妇女近60岁，从农村来广务工，在KTV做保洁，勤劳、憨实。不善表达，无论什么不舒服，不管发烧、腹痛、咳嗽，反正就都是感冒了，医院看过病，熬一熬就好了。
近3天来觉头晕，胃口不好，整日没精神，无法完成日常工作，医院就诊。主诉表达不清不楚，无法搞明白她最难受的是哪里，只能依靠辅助检查了，门诊做了头部CT，考虑双侧放射冠区腔隙性脑梗塞，遂建议其病房留观。
次日值班，护士说病人肚子痛喊我过去查看。精神疲倦，言语无力，诉近3日腹部阵发性胀痛，恶心，没胃口。查体血压心率正常，右侧腹部压痛明显，但无反跳痛。患者无高血压糖尿病史，也不算肥胖，也没有静脉血栓史，入院后反而口述头晕的症状并不突出，也无一侧肢体乏力偏瘫等定位症状。以腹痛为主，遂转消化科诊治。临近夜晚，马上叮嘱护士完善阑尾彩超和立位腹平片，排除有无急性阑尾炎和急腹症，毕竟不知道夜晚病情会如何变化。
患者儿子通情孝顺，请假陪护。结果很快出来了，彩超并没有探及阑尾，但怀疑肠套叠？腹部平片却并不考虑肠梗阻，也没有穿孔。但发现了胆囊高密度影，考虑结石(图1)。患者夜间开始发烧，但无寒颤、黄疸。结合腹痛发热，暂时考虑胆囊结石伴胆囊炎。于是予以禁食，抗感染治疗，叮嘱家属明日陪同完善肝胆彩超明确诊断。但是右下腹的病变需要增强CT进一步评估！
图1右中腹类圆致密影
空腹肝胆彩超证实了胆囊颈部结石伴胆囊炎，经抗感染治疗后体温恢复正常，精神也好转，炎症指标明显好转（图2），外科会诊评估建议继续抗感染治疗，若家属同意，可择期胆囊切除术。但下午的全腹部增强CT（图3）却提示更严峻的问题:升结肠肠壁局限性增厚伴临近肠系膜多个淋巴结增大，考虑结肠癌可能！
图2炎症指标好转
图3腹部增强CT示脂肪肝、胆囊颈部结石，胆囊窝积液。升结肠肠壁局限性增厚伴临近系膜多个淋巴结增大，考虑结肠癌可能
病情总是像犹抱琵琶半遮面，患者主诉的不明朗为医生诊治带来了绊脚石。但在详细的查体和完整的检查下，终究病情会水落石出。
立即准备胃肠镜检查，胃镜结果并无大碍，肠镜做到回盲瓣都没有见到任何肿瘤样病变，就连小息肉也没有，但越过回盲瓣进入回肠末端，发现了近8cm-10cm粘膜隆起型溃疡性病变（图4），多点取活检行病理检查。回肠末端常见病为肿瘤，克隆恩病，结核性肠炎。但这个回肠末端的隆起型溃疡性病灶却不那么典型，只能依靠病理活检。并且是需要多次病理活检才能明确性质。就像一头头发，有黑的，有白的，拔一根是黑色头发，难道就能否认没有白头发吗？可实际现实中，却很难操作，病人、家属也很容易不理解。
图4升结肠可见一梭形溃疡、回盲瓣明显肿胀、回肠末端可见长约8cm-10cm的溃疡、鹅卵石样病变，覆盖脓苔
随后追踪病理结果（图5），不考虑肿瘤，甚是安慰，但仍不能排除。肉芽组织增生主要考虑克隆恩病和结核性肠炎。但患者无低热盗汗，无结核病史，活检未提示干酪性坏死，暂时不支持肠结核。但鉴于结核的鉴别诊断检查如结核菌素实验没有完成，又不能那么肯定的排除结核，又不能下克隆恩病（CD）的诊断，毕竟这是一个一辈子的病，不能草率。如果患者信任，行经验性抗结核治疗3月后复查肠镜，再次活检评估倒是可行方案……然后，医生的谨慎，周全，在如今医患矛盾随时恶化的时代，很大部分情况下，得到的回馈是患者对你的质疑和怀疑......
图5肠镜粘膜活检结果妇女自觉一切安好，食欲好转，也无发热，腹痛缓解，加之费用全部自费，经济负担较重，还没等到病理结果就坚持出院。只能电话告知后续注意事项…
其实回结肠型克隆恩病（CD）与肠结核的鉴别经常是相当困难！！这是因为除活检发现干酪样坏死性肉芽肿为肠结核诊断的特异性指标外，两种疾病的临床表现、结肠镜下所见以及活检所见常无特征性区别，然而干酪样坏死性肉芽肿在活检中的检出率却很低。因此强调，在活检未见干酪样坏死性肉芽肿的情况下，鉴别依靠对临床表现、结肠镜下所见以及活检结果进行综合分析。
下列表现倾向ＣＤ诊断：肛周病变（尤其是肛瘘、肛周脓肿），并发瘘管、腹腔脓肿，疑为ＣＤ的肠外表现如反复发作口腔溃疡、皮肤结节性红斑等；结肠镜下见典型的纵行溃疡、典型的卵石样外观、病变累及≥４个肠段、病变累及直肠肛管。
下列表现倾向肠结核诊断：伴活动性肺结核，结核菌素试验强阳性；结肠镜下见典型的环形溃疡、回盲瓣口固定开放；活检见肉芽肿分布在黏膜固有层且数目多、直径大（长径＞４００μｍ）、特别是有融合，抗酸染色阳性。其他检查：活检组织结核杆菌ＤＮＡ检测阳性有助肠结核诊断。ＩＦＮγ释放试验（如结核菌素皮试实验）阴性有助排除肠结核，ＣＴ检查见腹腔肿大淋巴结坏死有助肠结核诊断。
鉴别仍有困难者，予诊断性抗结核治疗，治疗数周内（２～４周）症状明显改善，并于２～３个月后结肠镜复查病变痊愈或明显好转，支持肠结核，可继续完成正规抗结核疗程。有手术指征者行手术探查，绝大多数肠结核可在病变肠段和（或）肠系膜淋巴结组织病理学检查中发现干酪样坏死性肉芽肿，从而获得病理确诊。
医路艰辛，病情从来不是书本上的那么纯粹简单，唯有孜孜不倦、负重前行......
参考文献：胃肠病学年第17卷第12期.炎症性肠病诊断与治疗的共识意见
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