第十节便秘
便秘（constipation）是指大便秘结不通，排便时间延长，或欲大便而艰涩不畅，其不仅是一种疾病，还是多种疾病的病理过程引起的一种症状，又称“排便障碍”。一般认为正常人摄入食物，经消化吸收形成粪便排出体外需24～48小时，若超过48小时即可视为便秘。但随食物成分不同，饮食及排便习惯的不同，间隔时间可能有很大差异。当排便间隔延长，伴有大便干燥硬结、排出困难、排出后有残留感或不适感、腹满坠胀、头昏乏力等痛苦症状时，才称为便秘。排便有上述痛苦症状，即使每日排便1次或数次，也应列为便秘。流行病学调查证实，排便障碍性疾病与年龄、性别、饮食、职业、遗传、文化程度、家庭收入、地理分布、居住区域及种族、性格等多种因素有关。美国国立卫生咨询调查机构（NationalHealthInterviewSurvey，NHIS）总结了～年每年超过10万人的调查结果，显示便秘的患病率为2%；我国的研究结果显示便秘的患病率为3.7%。有文献报道不发达国家便秘的患病率较发达国家低。本病相当于中医的“阴结”“阳结”“不更衣”“脾约”“大便难”“大便不通”“秘涩”“大便秘”等。
1.西医病因病理
（1）原发性因素
①肠道受到的刺激不足：饮食过少或食物中纤维素和水分不足，或以低残渣的罐头等所谓的“精饮食”为主，不能引起结直肠正常的反射性蠕动，而使食物残渣在肠道中停留时间延长，粪便干结，难以排出。
②排便动力不足：老年体弱者、久病或孕妇、懒于活动的人，可因膈肌、腹肌、肛门括约肌收缩力减弱，腹压降低而使排便动力不足，粪便不易排出，发生便秘。
③忽视便意：因工作过忙、情绪紧张、忧愁焦虑、旅行生活，或因患肛裂、痔疮，忽视定时排便或有意延长排便时间，久之使直肠对压力的感受性降低，形成习惯性便秘。
④水与电解质平衡失调：大量出汗、腹泻、呕吐、失血及发热后，可代偿性的使粪便干燥。
（2）继发性因素
①器质性改变使粪便通过困难：癌肿、慢性增生性肠道炎症、直肠脱垂、手术后肠粘连等器质性改变，使肠腔狭窄，粪便通过困难。
②大肠运动异常：过敏性结肠炎、大肠憩室炎、先天性巨结肠等疾病，致大肠痉挛运动失常，使粪便通过不畅，常见便秘或便秘与腹泻交替进行。
③神经系统障碍：脑血管意外、脑肿瘤、脊髓肿瘤、截瘫等致神经传导障碍，排便失常。
④内分泌紊乱：下垂体功能不全症、甲状腺功能减退症、糖尿病等内分泌功能紊乱性疾病，常可引起便秘。
⑤中毒及药物性影响：铅、汞、磷等中毒，服用碳酸钙、氢氧化铝、阿托品、普鲁苯辛等药物，影响肠蠕动，而出现便秘。
⑥长期滥用泻药：使肠壁神经感受细胞的应激性降低，即使肠内有足量粪便，也不能产生正常蠕动和排便反射，以致不应用刺激性泻药或灌肠就难于排便。
2.中医病因病机中医学认为，便秘一证虽发生在大肠，但与脏腑经络、气血津液、饮食情志等皆有密切关系。正如《素问·五脏别论》中说：“魄门亦为五脏使，水谷不得久藏。”也就是说肛门启闭功能，赖五脏之气调整，而其启闭正常与否，又影响着脏腑气机的升降，故为五脏使。又如《济生方·秘结论治》说：“素问云，大肠者，传导之官，变化出焉。平居之人，贵乎平顺，阴阳二气，贵乎不偏，然精液流通，肠胃益润，则传送如经矣。摄养乖理，三焦气涩，运掉不行，于是乎壅结于肠胃之间，遂成五秘之患。夫五秘者，风秘、气秘、湿秘、寒秘、热秘是也。”说明便秘是人体阴阳、脏腑、气血、情志失调的一种局部表现。
1.症状
（1）排便异常：经常三四日或六七日，甚至更长时间才排便一次，此为便秘的一般症状。有的虽三四日可排便一次，但排出干燥坚硬之粪便，排便时间长且排出困难，亦为便秘。
（2）伴随症状：排出努挣不已，气喘汗出尚不能将粪便排出，即使排出一些，还觉坠胀，似有排出未净之感；也有竭尽全力努挣，排出一段干硬燥结粪便，随后则是稀便；有的排便时肛门灼热疼痛，甚至撕裂出血，脱肛不收，因而久忍大便。长期便秘者常有食纳不佳、睡眠不好、头昏脑涨、心烦口干，甚者口臭唇疮、身热面赤、腹中胀满、小腹疼痛。还有长期依赖泻药排便、停药即便秘，养成习惯，为了排便而不断加大药量，导致顽固性便秘。便秘患者遇生活习惯和工作规律改变，或情绪紧张、忧郁焦虑可加重病情。
2.分型
（1）慢传输型便秘（结肠型便秘）：是指粪便在结肠通过缓慢，水分被肠黏膜大量吸收，导致大便干燥，排出困难。又可分为三类：
①迟缓型：见于老年体弱，结肠蠕动缓慢者或结肠冗长者。表现为肠鸣音减少，自然排便次数减少，粪便量少。
②痉挛型：属于功能性便秘，因结肠运动过于强烈，引起结肠痉挛、肠腔过于狭窄，致使大便无法通过，又称肠道易激综合征。其特点是便秘与腹泻交替，或者是长期腹泻，多因精神因素所致。
③梗阻型：多见于一些器质性病变，由于肠内或肠外的机械性肠梗阻，使肠内容物运行障碍所引起。如结肠扭转、肿瘤、炎症等，表现为腹胀满、欲便不能、里急后重等。
（2）出口梗阻型便秘（直肠型便秘）：是由于肛门直肠附近的组织器官病理性改变导致的排便困难。主要有以下几型：
①直肠前突（RC）：多见于女性，由分娩产伤或不合理饮食结构及经常久蹲强努排便等原因损伤直肠阴道隔的强度引起，表现为直肠前壁黏膜呈袋状向阴道疝入。当排便时，粪便即陷入袋内，患者会感到粪便向阴道方向堆积而不能排空，自觉肛门下坠，便意频繁，有时须用手在阴道内向后方加压方能排便。
②直肠内脱垂（内套叠，IRI）：发病与老年体弱、营养不良、中气不足，或排便久蹲强努有关。造成直肠黏膜退行性变化，脱垂于直肠壶腹内。临床表现为排便前患者感觉会阴胀满，排便时下背部疼痛，多数患者有长期排便困难史，每次排便需费数小时，还须在肛周挤压以助排便。
③会阴下降综合征（DPS）：多见于老年或多产妇女。由于固定会阴中心腱的会阴浅横肌薄弱退变，整个会阴体下垂，肛门位置变浅，肛管变短，阴部内神经受损，致直肠感觉功能下降，盆底肌肉松弛下降，常与直肠前突、直肠黏膜内脱垂等症并存。其临床表现为会阴胀满，排便堵胀感。
④耻骨直肠肌综合征（PRMS）：病因与耻骨直肠肌周围感染如肛窦炎、肛裂、肛旁脓肿等炎症刺激有关。可刺激耻骨直肠肌产生痉挛、增生肥厚、肌纤维水肿、纤维化等病变。耻骨直肠肌是肛门括约肌群中最重要的肌组，其病变可使肛管延长、狭窄，肛门紧缩，表现为患者感到用力排便肛门也不放松，甚至反而收缩更紧。
⑤盆底肌痉挛综合征（PFSS）：本症常与耻骨直肠肌综合征同时存在，有人认为二者是同病的不同阶段。故共同表现为排便时盆底肌不能放松，甚至反而收缩，一致封闭盆底出口，引起排便困难。指诊可触及盆底肌肥大、肛管狭窄延长、肛管直肠环呈“搁板”样凸起、后方直肠呈袋状后坠，致肠腔相对增粗。
⑥内括约肌失弛缓（ASAI）：由于长期忽视便意、自主神经功能紊乱等原因导致在排便过程中内括约肌不能放松而引起的便秘。临床表现为无痛性排便困难（有别于肛裂引起的便秘），便意淡漠、粪便干燥、直肠及骶尾部坠胀或酸困感。
⑦子宫后倾位：正常子宫在膀胱与直肠之间呈前倾位。若子宫发育不全、产期保养不当、盆底炎症等原因会导致子宫向后下方倾斜，压迫直肠前壁，临床表现为排便不畅，便条细扁，便后尚有余便感。指诊可触及直肠前壁圆形光滑质硬的肿物，妇科阴道内诊可触及子宫后倾。
（3）混合型便秘：既有出口梗阻型便秘的症状，又有慢传输型便秘的症状特点。
需要强调的是，以上各类型经常不是单独存在，而是数症并存。它们的临床表现比较复杂，具有各类的共同特征。
1.肛门指诊便秘患者，应先做肛门指诊，一般在直肠内能触及坚硬粪块，如直肠壶腹内无粪便，应注意感觉直肠黏膜是否松弛，耻骨直肠肌有无肥厚及盆底肌是否痉挛等。
2.肛门镜检查可查看有无内痔及直肠黏膜内脱垂等。
3.钡灌肠造影如系痉挛性便秘，可见肠腔紧张变细呈锯齿状或铅管状；如系弛缓型便秘，可见大肠变长、扩张或下垂；如系出口梗阻型便秘，可见直肠明显扩张；如系器质性便秘，可见肿瘤、扭转、憩室、息肉等。
4.排粪造影每次检查均拍摄排便过程中的静坐、提肛、强忍、力排及力排后的直肠侧位片，并测量每张的肛直角、肛上距、肛管长度、乙耻距、小耻距、骶直间距。
5.大肠传输试验通过观察不透光的X线标志物在肠道内存留、分布、通过和排出过程，以判断肠道传输功能的一种动力学检查方法。口服20粒标志物后，每24小时摄腹部平片以计算观察72小时标志物的排出量：排出达80%为大肠传输功能正常；仍留在结肠为大肠传输缓慢；仍留在直肠为出口梗阻。
6.肛肠直肠测压利用压力测定装置，通过测定肛管、直肠压力的异常变化，可以了解某些肌肉功能状况，有利于疾病的诊断。常用的方法是将气囊或灌注式测定导管置入肛管、直肠内，通过压力转换器，将信号传导到生理测压仪或电子计算机，测定静息压、收缩压、直肠顺应性及直肠肛门抑制反射等指标。
7.盆底肌电图检查主要用来了解肛门内、外括约肌及耻骨直肠肌的功能。是通过记录盆底肌肉在静息、排便状态下电活动变化，来了解盆底肌肉的功能状态及神经支配情况。该项检查在诊断盆底肌失弛缓症时，其诊断价值比排粪造影更大。
1.诊断有典型的大便干结、排便间隔时间延长、排便费力、排出不畅等病史。结合肛门指诊、肛门镜检查、钡灌肠、排粪造影、结肠传输试验等即可明确诊断。
2.鉴别诊断本病应与先天性巨结肠、肠道肿瘤、肠道狭窄等引起的便秘相鉴别。
治疗的原则：针对病因，以改善患者不良心理、生活、饮食和排便习惯，终止常服泻药或灌肠，帮助患者建立和恢复正常排便为主，必要时辅以药物治疗。长期指导与用药无效时，可考虑手术治疗。
1.综合治疗
（1）心理治疗：目的是帮助患者了解排便生理，解除焦虑，改善不良生活、排便习惯，每日早晨定时如厕以培养、建立正常的排便习惯。
（2）饮食治疗：此法是习惯性便秘的基本治疗方法，对于习惯性便秘患者每天多食粗粮及多纤维蔬菜，以增加肠内容物的容量及软化大便，用以刺激便意的产生。对于较顽固者，可适当食用芝麻、核桃、蜂蜜及熟的凉牛奶。既可通便，又富有营养，对老人、儿童、孕妇、病后便秘尤为适宜。
（3）药物治疗：症状轻微者可给予膨胀性泻药、润滑性泻药，不缓解者可给予刺激性泻药（小量开始，不可久用）。针对焦虑精神紧张及肠痉挛者，可口服地西泮或阿托品。
（4）生物反馈疗法：生物反馈疗法（biofeedbacktherapy）是一种生物行为疗法，它是通过电子工程技术，把一些不能或不易被人体感知的生理和病理活动，转化为声音、图像等可被或易被感知的信息，利用生物反馈机制，让病人根据其观察到的自身生理活动信息来调整生理活动，以达到治疗疾病的目的。它包括肛肠测压反馈技术和肛肠肌电图反馈技术。年Amoldkegel首次报告利用会阴收缩力计训练盆底肌来治疗膀胱失禁。生物反馈作为一种重要的治疗方法用于功能性排便异常患者，在国外始于年，并获得了较好的疗效，国内近年来也已开展，该技术对于纠正消化运动障碍有明显疗效。
生物反馈疗法对慢传输型、出口梗阻型、混合型便秘均有效。但对出口梗阻型便秘的疗效较好。
2.手术治疗手术治疗的目的主要针对粪便在传输和排出过程中的两种缺陷：出口梗阻型便秘需依据出口梗阻的原因做出相应的处理，慢传输型便秘则须切除无传输力的结肠；有时两种病因同时存在，即混合型便秘，因此应谨慎选择手术方案。
（1）结肠切除术：主要有两种术式：①全结肠切除、回肠直肠吻合术；②结肠次全切除、盲肠直肠吻合术。主要用于结肠慢传输型便秘的治疗，手术效果肯定。
（2）直肠前突修补术：用于直肠前突的治疗。分闭式修补术和切开修补术两种，手术目的都是修补缺损的直肠阴道薄弱区。临床上以经直肠切开修补术的Sehapayah术较为常用，手术是在齿状线上方的直肠前正中做纵切口，深达黏膜下层，向两侧游离黏膜瓣后，用羊肠线间断缝合两侧肛提肌边缘3～5针，然后缝合黏膜切口。
（3）Delorme手术：主要用于直肠内套叠的治疗。该术式可以完全环形切除直肠内套叠部位的多余黏膜，同时还可以修补并存的直肠前突。
（4）PPH术：可用于直肠内套叠的外科处理。
（5）直肠固定术：主要用于直肠脱垂的治疗。方法有经肛直肠黏膜固定术和经腹直肠固定术。
（6）耻骨直肠肌部分切除术或挂线术：用于耻骨直肠肌综合征的治疗。
3.辨证治疗
（1）胃肠燥热证
证候：大便干结，数日一行，小便短赤，心烦急躁或兼面赤，口干口臭，腹胀腹痛，夜寐不安；舌红苔黄燥，脉滑数。
治法：清热润肠通便。
方药：麻子仁丸加减。
加减：大便干硬者加芒硝，兼心烦易怒，目赤耳鸣者加龙胆草、山栀子；便后痔出血者，可加地榆、槐花；兼口干伤阴者，可加生地黄、玄参、天冬等。
（2）气机阻滞证
证候：大便干硬，欲便不得，嗳气频作，胸胁痞满，甚则腹中胀痛，纳食减少；舌苔薄腻，脉弦。
治法：顺气导滞通便。
方药：六磨汤加减。
加减：兼热象者，加龙胆草、黄芩；恶心嗳气者，加代赭石、半夏；两胁刺痛者，加桃仁、红花、延胡索；痰涎壅盛者，加皂荚、半夏、白芥子；口干口渴阴伤者，加玄参、天冬、麦冬；气虚者，加生黄芪。
（3）气血亏虚证
①气虚证
证候：虽有便意，临厕努挣乏力，挣则汗出短气，便后疲乏，大便并不干硬，面色白，神疲气怯；舌淡嫩，苔薄白，脉弱。
治法：益气润肠通便。
方药：黄芪汤加减。
加减：气虚明显者，加党参、白术；若气虚下陷，肛门坠胀，加升麻、柴胡、桔梗、人参。
②血虚证
证候：大便秘结，面色无华，头晕目眩，心悸健忘；唇舌淡白，脉细涩。
治法：养血润肠通便。
方药：《沈氏尊生书》润肠丸加减。
加减：若血虚有热，兼见口干心烦，苔剥，脉细数，宜加生首乌、玄参、玉竹、知母。若津液已复大便仍干燥者，可用五仁丸。
（4）阴虚证
证候：大便干结，形体消瘦，或见颧红，眩晕耳鸣，心悸，腰膝酸软，大便如羊粪状；舌红少苔，脉细数。
治法：滋阴补肾通便。
方药：六味地黄丸加减。
（5）阳虚寒凝证
证候：大便干或不干，形寒怕冷，小便清长，口淡不渴，手足不温，面色青白，腰膝无力，腰腹冷痛；舌淡苔白，脉沉迟。
治法：温阳通便。
方药：济川煎加减。
加减：气虚者加黄芪，老人冷虚便秘尚可用半硫丸。
（6）痰湿阻滞证
证候：大便黏腻难以排净，便意频频，腹胀，胸脘痞闷，痰涎壅盛，头昏困倦，身重懒动，食欲不振，食后痞满；舌胖苔厚腻，脉濡。
治法：健脾化湿，祛湿通便。
方药：涤痰汤加减。
加减：痰湿甚者，加草豆蔻、白芥子、炒莱菔子；兼气滞者，加厚朴、砂仁。兼热者，加黄芩、山栀子；呃逆嗳气者，可加旋覆花、代赭石；大便黏腻不畅者，加熟大黄、槟榔；兼血瘀者，加当归、川芎、丹参；兼阴虚者，加天花粉、麦冬。
（1）预防之法，首先要消除病因。要使患者保持有规律的生活，起居有时，饮食有节，养成定时排便的良好习惯。饮食上要避免过度煎炒、酒类、辛辣，亦不可过食寒凉生冷，宜多食粗粮蔬菜，多饮水，生活起居避免久坐少动，宜多活动。避免过度七情刺激，保持精神舒畅。便秘不可滥用泻药，因使用不当，反使便秘加重。
（2）热病之后，由于进食甚少而不大便者，不必急于通便，只要抚养胃气，使饮食渐增，大便自能正常。
（3）大便干硬，伴有肛裂、痔疮者，可用蜜煎导、甘油柱等之类纳入肛中，使大便易于排出，避免局部损伤。身体极度虚弱，大便过于干硬，壅积于直肠，无力排出者，便前给服补气之药以防虚脱。对于年老体弱者，尤要注意细心护理，采用坐位便池，防止过度用力努挣引起虚脱，对合并有心脑血管疾病者，尤应防止排便时因用力而发生意外。
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