09腹外疝病人的护理
一、病因及分类 偏偏腹股沟区好发疝？ 腹股沟内侧1/2部分，腹壁强度较为薄弱，该区在腹内斜肌和腹横肌的弓状下缘与腹股沟韧带之间有一空隙故好发 疝气从何而来 腹壁强度降低和腹内压力增高是腹外疝发病的两个主要原因
二、疝的分类及临床表现
易复性
疝内容物很容易回纳入腹腔的疝
病人平卧用手将肿块推送向腹腔回纳而消失
难复性
疝内容物反复突出，疝块不能完全回纳，但并不引起严重症状。内容物大多是大网膜
疝块不能完全回纳
嵌顿性
肠管壁或Richter疝
嵌顿内容物为部分肠壁
平卧或用手推送不能使之回纳+明显疼痛+疝块突然增大；终将发展成绞窄性疝
Littre疝-Meckel憩室
嵌顿的小肠是小肠憩室
绞窄性
肠管嵌顿不及时解决→动脉血流↓→完全阻断
临床表现严重，伴感染，严重可发生脓毒血症
临床表现——斜疝与直疝的区别
腹股沟斜疝
腹股沟直疝
发病年龄
儿童与青壮年多见
多见老年人
典型特点
从腹股沟管突出，可进阴囊
直疝三角突出，不进阴囊
疝形状
椭圆形或梨形
半球形
回纳后
还纳按压内环后，疝块不再突出
还纳按压内环后，疝块仍可突出
补：其他鉴别诊断
睾丸鞘膜积液
腹股沟疝
肿块位置
完全局限在阴囊
腹股沟区
透光试验
透光
不透光
三、辅助检查 1.透光试验 腹股沟斜疝透光试验阴性，此检查方法可与鞘膜积液鉴别。 2.实验室检查 疝内容物继发感染时，血常规检查示白细胞计数和中性粒细胞计数比例升高；粪便检查显示隐血试验阳性或见白细胞。 3.X线检查 疝嵌顿或绞窄疝时X线检查可见肠梗阻征象。 四、治疗原则——非手术治疗 腹股沟疝一般均应及早施行手术治疗，但因婴幼儿腹肌可随生长逐渐强壮，疝有自行消失的可能，故半岁以下婴幼儿可暂不手术。可用棉线束带或绷带压住腹股沟管深环，防止疝块突出，并给发育中的腹肌以加强腹壁的机会。 治疗原则——手术治疗
疝囊高位结扎术
婴幼儿、绞窄性斜疝因肠坏死感染严重不宜疝修补术者
疝修补术
目前常用，以人工合成的网片材料进行修补
嵌顿性和绞窄性疝处理
手法复位
嵌顿时间在3～4h内，无压痛及腹膜刺激征
年老体弱或伴有其他较严重疾病但肠袢未坏死
观察
手法复位后，必须严密观察腹部体征，一旦出现腹膜炎或肠梗阻的表现，应尽早手术探查。绞窄性痛的内容物已坏死，更需手术治疗
五、护理问题 1.知识缺乏：缺乏预防腹内压升高的相关知识。 2.疼痛 与疝块突出、嵌顿或绞窄及术后切口张力大有关。 3.体液不足 与嵌顿疝或绞窄性疝引起的机械性肠梗阻有关。 4.潜在并发症：术后阴囊水肿、切口感染。
六、护理措施 1.提供病人预防腹内压增高的相关知识（扫盲）
术前护理
有咳嗽、便秘、排尿困难等致腹压升高者，应予处理
多卧床休息
观察是否有明显腹痛+疝块突增大+肌紧张=嵌顿疝
术前晚灌肠+留置尿管（防术中伤膀胱）
急诊应予禁食、静脉输液、胃肠减压、抗感染等
术后护理
观察
监测生命体征+伤口渗血（及时换药）
体位
平卧位，膝下垫软枕，髋关节微屈（减腹压，利愈合，减疼痛）
饮食
术后6～12小时若无恶心、呕吐可进水及流食
活动
无张力疝修补术的病人可以早期离床活动
腹内压
防止腹内压升高
2.减轻或有效缓解疼痛 术后：平卧3日，髋关节微屈，以松弛腹股沟切口的张力。 3.维持体液平衡 若发生嵌顿或绞窄，应予禁食、胃肠减压、输液、纠正水、电解质及酸碱失衡，同时备血，做好紧急手术准备。行肠切除吻合术者术后禁食期间，应继续给予补液和支持治疗。 4.并发症的预防和护理
预防阴囊水肿
术后可用丁字带将阴囊托起，并密切观察阴囊肿胀情况
预防切口感染（切口感染是疝复发主因）
术前备皮
会阴部备皮，避免损伤皮肤
抗菌药
绞窄性疝行肠切除、肠吻合术后，易切口感染，术后须及时、合理应用抗菌药
切口护理
严格无菌操作
观察
体温及脉搏变化，伤口有无红肿痛等感染迹象
七、健康教育 1.活动：出院后逐渐增加活动量，3个月内应避免重体力劳动或提举重物。 2.避免腹内压升高的因素需注意保暖，防止受凉而引起咳嗽；指导病人在咳嗽时用手掌按压切口部位，以免缝线撕脱。保持排便通畅，给予便秘者通便药物，嘱病人避免用力排便。 3.复诊和随诊定期门诊复查，若疝复发，应及早诊治。
患者男，65岁。发现右腹股沟内侧包块3年余。3天前腹股沟包块突然增大，变硬，不能还纳，伴剧烈疼痛。8小时前疼痛有所缓解，但出现发热。患者最有可能出现了 A.易复性疝 B.难复性疝 C.嵌顿性疝 D.绞窄性疝 E.急性阑尾炎
『正确答案』D『答案解析』绞窄性疝：临床症状多较严重，因疝内容物发生感染，侵及周围组织，会引起疝块局部软组织的急性炎症和腹膜炎的表现，严重者可发生脓毒症。但在肠袢坏死穿孔时，可因疝内压力骤降而使疼痛暂时有所缓解，因此疼痛减轻但肿块仍存在者，不可当作是病情好转。
患者男，39岁，建筑工地搬运工人。腹股沟斜疝行疝修补手术后，护士嘱其恢复工作的时间是 A.术后至少6个月 B.拆线后至少2周 C.术后至少1个月 D.术后至少3个月 E.术后至少2周
『正确答案』D『答案解析』腹股沟斜疝行疝修补手术后应逐渐增加活动量，3个月内应避免重体力劳动或提举重物。
关于右侧腹股沟斜疝嵌顿病人的术后出院指导，正确的叙述是 A.减少和消除引起腹外疝复发的因素 B.出院后3天内避免重体力劳动或提举重物 C.卧床休息，不可增加活动量 D.可进食刺激性食物 E.出院后不必定期随访
『正确答案』A『答案解析』健康教育 1.活动：出院后逐渐增加活动量，3个月内应避免重体力劳动或提举重物。 2.避免腹内压升高的因素需注意保暖，防止受凉而引起咳嗽；指导病人在咳嗽时用手掌按压切口部位，以免缝线撕脱。保持排便通畅，给予便秘者通便药物，嘱病人避免用力排便。 3.复诊和随诊定期门诊复查，若疝复发，应及早诊治。
患者男，25岁。在硬膜外麻醉下行左腹股沟斜疝修补术。恰当的术后饮食护理是 A.术后应禁食48小时 B.术后即进普通饮食 C.术后应胃肠减压 D.术后应静脉供给营养3天 E.若术后6小时无恶心即可进流质饮食
『正确答案』E『答案解析』患者术后6～12小时若无恶心、呕吐可进水及流食。
患者男性，62岁。5年来站立、咳嗽时反复出现左侧腹股沟肿块，呈梨形，平卧可消失。12小时前搬家具时肿块增大，有明显疼痛，平卧和手推均不能回纳，肛门停止排便排气。诊断为腹外疝入院治疗。 1.该患者最合适的治疗措施是 A.立即手术 B.手法复位 C.药物止痛 D.平卧观察 E.抗生素治疗
『正确答案』A『答案解析』根据题干的描述患者是发生了嵌顿性疝，且出现的时间较长和出现肠梗阻的表现，故应首选手术治疗，故选A。
2.患者治疗后即将出院，护士给予指导，其中不正确的是 A.出院后3个月内避免重体力劳动 B.减少和消除引起腹外疝复发的因素 C.调整饮食习惯，保持排便通畅 D.定期随访，疝复发时可在家中观察 E.注意避免增加腹内压的动作，如剧烈咳嗽等
『正确答案』D『答案解析』健康教育 1.活动：出院后逐渐增加活动量，3个月内应避免重体力劳动或提举重物。 2.避免腹内压升高的因素需注意保暖，防止受凉而引起咳嗽；指导病人在咳嗽时用手掌按压切口部位，以免缝线撕脱。保持排便通畅，给予便秘者通便药物，嘱病人避免用力排便。 3.复诊和随诊定期门诊复查，若疝复发，应及早诊治。
腹股沟直疝与斜疝的最主要的鉴别之处是 A.疝块的形状 B.发病的年龄 C.嵌顿的程度 D.回纳疝块压迫内环，增加腹压疝块是否出现 E.包块的位置
『正确答案』D『答案解析』斜疝是腹内脏器从腹壁下动脉外侧的深环突出，经腹股沟管，再由腹股沟外环穿出，可进入阴囊；直疝是腹内脏器从腹壁下动脉内侧的直疝三角直接向前突出，不经过内环，不进入阴囊。故两者的最意义的鉴别在于回纳疝块压迫内环，增加腹压是否出现。
附加：肛周疾病导学 》痔疮（内外痔） 直肠肛管周围脓肿 》肛瘘 》肛裂
引起肛瘘最常见的原发病是 A.痔疮 B.直肠息肉 C.肛裂 D.直肠肛管周围脓肿 E.直肠癌
『正确答案』D『答案解析』引起肛瘘最常见的原发病是直肠肛管周围脓肿。
10痔病人的护理
一、本质：是直肠下段黏膜和肛管皮肤下的静脉丛淤血、扩张和屈曲所形成的静脉团。 《黄帝内经》云：“因而饱食，筋脉横解，肠澼为痔” 二、分类
分类
特点
内痔
位于齿状线以上，表面覆盖直肠黏膜.好发于直肠下端的左侧、右前或右后方（截石位3、7、11点）
外痔
位于齿状线下方，表面覆盖肛管皮肤
混合痔
直肠上、下静脉丛互相吻合，由齿状线上、下静脉丛同时曲张而形成
三、临床表现
内痔（无痛+出血+痔块脱出）
I期
排便时无痛性出血+痔块不脱出
Ⅱ期
便血加重，严重时呈喷射状+痔块能出能进
Ⅲ期
便血量常减少+痔块能出不能进（需手托回）
IV期
痔块长期脱出于肛门外或回纳后又即脱出
外痔
一般
肛门不适、潮湿+局部瘙痒
血栓性
肛门剧痛，排便、咳嗽时加剧+肛门表面可见红色或暗红色硬结
混合痔
兼有内、外痔的特征
四、辅助检查 肛门镜检查可见肛管齿状线附近突出的痔。 五、治疗原则 坐浴+手术 五、护理问题 1.疼痛 与血栓形成、痔块嵌顿等有关。 2.便秘 与不良饮食、排便习惯等有关。 3.潜在并发症：尿潴留、贫血、肛门狭窄等。
六、护理措施 1.有效缓解疼痛
局部热敷或温水坐浴
可有效改善局部微循环，减轻疼痛症状，保持局部清洁舒适，必要时用1：高锰酸钾溶液温水坐浴
遵医嘱用药
血栓性外痔者局部应用抗菌药物软膏
及时回纳痔
嵌顿性痔应尽早行手法复位，注意动作轻柔，避免损伤
2.保持大便通畅
术前
调节饮食
嘱病人多饮水，多吃新鲜水果蔬菜和粗粮，少饮酒，少吃辛辣刺激食物，少吃高热量零食
定时排便
保持心情愉快及规律的生活起居，养成定时排便习惯
活动
适当增加运动量，以促进肠蠕动；避免久站、久坐、久蹲
术后
饮食
术后1～2天以无渣或少渣流食、半流食为主，以减少肠蠕动、粪便形成和排便，促切口愈合
大便
保持大便通畅，防止用力排便，崩裂伤口。若有便秘，必要口服缓泻剂（液体石蜡），但忌灌肠
3.并发症的预防和护理
并发症
处理
尿潴留
术后24小时内,每4～6小时嘱病人排尿一次
切口出血
适当活动四肢、翻身等，但不宜过早下床（24h后可下地），以免伤口疼痛及出血
术后切口感染
完善术前肠道准备
术前及时纠正贫血
加强术后会阴部护理
肛门狭窄
应及早行扩肛治疗
七、健康教育 1.直肠肛管疾病常与排便不畅有关，应保持粪便通畅。定时排便，排便时避免读书看报，多饮水，多吃蔬菜，避辛辣；不宜饮酒；粪便干结时口服缓泻剂。 2.鼓励适当的活动，久站（坐）者坚持作保健体操，作肛门括约肌锻炼活动。 3.局部清洁，常作肛门坐浴。 4.直肠肛管疾病应及时治疗，耐心坚持至治愈为止。
患者男，51岁，反复出现排便后肛门疼痛，时有瘙痒4年余，站立或行走过久时肿胀感，昨日突发便后肛门剧烈疼痛，咳嗽时疼痛加剧。查体见肛门处有一紫红色肿块，有触痛感，直径约50mm。 1.最可能的诊断是 A.直肠息肉脱出 B.血栓性外痔 C.肛管周围脓肿 D.内痔并发感染 E.肛裂
『正确答案』B『答案解析』由于患者有反复排便后疼痛、肛门局部瘙痒病史，肛门剧痛为突发，体检时肛口见一触痛的紫红色肿块，故应首选考虑血栓性外痔。直肠息肉、内痔一般无排便疼痛；体检未见局部感染及肛门裂口，故可排除其余四项。
2.患者行手术治疗，术后正确的护理措施是 A.术后48小时内控制排便 B.术后当天下床活动 C.术后当天可进普食 D.术后尽量减少或不使用镇痛剂 E.术后每天用1：的高锰酸钾溶液坐浴
『正确答案』A『答案解析』护理措施 1.有效缓解疼痛 （1）局部热敷或温水坐浴：可有效改善局部微循环，减轻疼痛症状。便后及时清洗，保持局部清洁舒适，必要时用1:高锰酸钾溶液温水坐浴。 （2）遵医嘱用药：血栓性外痔者局部应用抗菌药物软膏。 （3）及时回纳痔：嵌顿性痔应尽早行手法复位，注意动作轻柔，避免损伤。 2.保持大便通畅 （1）术前 1）调节饮食结构：嘱病人多饮水，多吃新鲜水果蔬菜和粗粮，少饮酒，少吃辛辣刺激食物，少吃高热量零食。 2）定时排便：保持心情愉快及规律的生活起居，养成定时排便习惯。 3）活动：适当增加运动量，以促进肠蠕动；避免久站、久坐、久蹲。 （2）术后：术后1～2天应以无渣或少渣流食、半流食为主，如藕粉、莲子羹、稀粥、面条等，以减少肠蠕动、粪便形成和排便，促进切口愈合。术后应保持大便通畅，防止用力排便，崩裂伤口。若有便秘，可口服液体石蜡或其他缓泻剂，但忌灌肠。
3.患者术后不会出现的情况是 A.伤口出血 B.尿潴留 C.肛门疼痛 D.伤口渗血 E.肠粘连
『正确答案』E『答案解析』血栓性外痔的并发症有尿潴留、切口出血、术后切口感染、肛门狭窄，肠粘连是干扰答案，此题应该选择E。
11肛瘘病人的护理
一、病因及分类 （一）病因：指直肠下部或肛管与肛周皮肤间形成的慢性感染性管道。常为直肠肛管周围脓肿的后果。 （二）分类
瘘口与瘘管数目分
单纯性
只存在单一瘘管
复杂性
存在多个瘘口和瘘管
瘘管所在的位置分
低位肛瘘
瘘管位于外括约肌深部以下
高位肛瘘
瘘管位于外括约肌深部以上
二、临床表现
疼痛
多为隐痛不适。急性感染时，有较剧烈的疼痛
瘘口排脓
瘘口经常有脓液排出，在脓液排出后，外口可以暂时闭合；当脓液积聚到一定量时，再次冲破外口排脓，如此反复发作
发热
引流不畅时，脓液积聚，毒素吸收可引起发热、头痛、乏力
肛周瘙痒
排出的脓液刺激肛周皮肤，使肛门部潮湿、瘙痒
三、辅助检查 用直肠指诊、内镜等各种检查明确内口位置。
四、治疗原则 不能自行愈合，必须手术。原则是切开瘘管，敞开创面，促进愈合。手术方法包括： 1.瘘管切开术或瘘管切除术，适用于低位肛瘘。 2.挂线疗法：最佳疗法！适用于高位单纯性肛瘘的治疗或高位复杂性肛瘘的辅助治疗。 五、护理问题 1.便秘 与疼痛惧怕排便有关。 2.皮肤完整性受损 与肛周皮肤瘙痒有关。 3.潜在并发症：伤口感染、肛门狭窄、肛门失禁等。 六、护理措施
保持大便通畅
饮食
注意清淡，忌辛辣食物
排便习惯
有意排便时应及时排便
肛周皮肤护理
保持肛周清洁、干燥
瘙痒时不可用指甲抓
温水坐浴
术后第2天起，每日早晚及便后用1：高锰酸钾溶液坐浴
挂线后护理
每5～7天收紧药线，直到药线脱落
术后并发症的预防
防止肛门狭窄
定期行直肠指诊，术后5～10d内以示指扩肛，1次/天
肛门括约肌松弛者
术后3天起指导病人进行提肛运动
七、健康教育 1.局部清洁，常作肛门坐浴。 2.直肠肛管疾病应及时治疗，并耐心坚持治疗至治愈为止。 3.嘱病人养成良好的饮食习惯。
治疗单纯高位肛瘘，能有效避免肛门失禁的方法是 A.1∶高锰酸钾溶液坐浴 B.挂线疗法 C.局部换药治疗 D.避免搔抓 E.使用抗菌药物
『正确答案』B『答案解析』挂线疗法：最佳疗法！适用于高位单纯性肛瘘的治疗或高位复杂性肛瘘的辅助治疗。此种逐渐切割瘘道的方法最大优点是肛管括约肌虽被切断，但不致因括约肌收缩过多而改变位置，一般不会造成肛门失禁。
患者男性，27岁。肛瘘切除术后。护士的健康教育不正确的是 A.多饮水 B.保持大便通畅 C.可以适当进食辛辣食物 D.保持肛门清洁 E.适当加强体育锻炼
『正确答案』C『答案解析』针对肛瘘患者应避免进食辛辣食物，注意清淡饮食，多饮水。
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