点击上方蓝字 对此，以往有些被认为难免发生的并发症，今日却视为侵权，医生可能因医疗事故的判定而陷入窘境。这就提示医生要规避风险：能够知晓甲状腺手术的并发症是明智，能够善于避免甲状腺手术并发症是智慧，能够化解已经出现的手术问题是能力。
1.甲状腺切除手术指征的把握
甲状腺切除手术的指征在诸多教科书中已十分明确，无须赘述。这里要强调的是全甲状腺切除术（全切）应该谨慎选择、严格把握。尤其是结节性甲状腺肿，在个别医生手中比较随意。其目的是避免复发和再次手术。复发率约为4%～10%，为避免这4%～10%的可能性，90%～96%的病人选择全切，是否必要值得探讨。还有全切后带来功能丧失问题，服药带来的后果也不应被忽视。
笔者曾目睹1例全切后病人（该病人职业为医生），时而忘服药，结果无精打采；按时常规服药了，又因工作强度、新陈代谢不同，造成工作效率下降、反应迟钝，其对于同意接受全切追悔莫及。除了从甲状腺功能角度考虑之外，全切手术尚增加了各种手术并发症的发生率（4.2%）。彻底的手术切除不等于必要，漂亮的手术不等于合理，成功的手术不等于预后就好，足以反映出手术指征把握的重要性。外科医生不仅能会做什么，更重要的是知道什么时候该做什么以及预防手术出问题的措施是什么。所以，切不切、切多少、是否全切要慎重考虑。
另外，甲状腺手术有的选择了腔镜手术，微创优点固然存在，但并非适宜于所有病人。目前，比较公认的腔镜甲状腺手术适应证包括：
（1）直径＜4cm；
（2）Ⅱ度肿大以下甲状腺功能亢进；
（3）早期甲状腺癌（如低度恶性的乳头状腺癌。关于经自然腔道内镜外科手术行甲状腺手术和用机器人远程系统行经耳后径路的单孔甲状腺手术，尚属起步探索阶段，更应慎重。
2.要掌握甲状腺手术安全的核心技术
发生医疗纠纷几乎全部与术后效果不良有关，发生医疗事故几乎均与侵权伤害有关，所以手术中的安全及术后的效果，是首先要考虑的。有的医生一生经历万千手术，处理复杂疑难手术不计其数，但却从未发生纠纷，而有的医生总是纠纷不断，令人匪夷所思，甚至有些低级错误造成严重后果，值得 比如屡见不鲜巨额赔偿和离职处理的病例，结节性甲状腺肿行甲状腺双叶次全切除术，术后发生出血，未得及时引流止血而致病人成为植物人。法院判决被告赔偿原告医疗费、后续检査治疗费、住院伙食补助费、陪护费、误工费、交通费、住宿费、残疾生活补助费、被抚养人生活费、精神损害抚慰金合计数百万元人民币之巨。换位思考，无论医方、患方有谁能愿意接受？
所谓甲状腺手术的核心技术，就是避免术后出血，避免术后甲状腺或甲状旁腺功能缺失和避免喉返、喉上神经损伤的技术。虽然目前有了术中喉返神经监测仪的应用，医院都有且也未必都能奏效，一些核心技术依然是值得重视的。例如，处理甲状腺上下动脉紧靠腺体并分支处理技术、保留后背侧被膜技术、喉返神经显露技术、精细解剖精准外科处理技术、无血术野综合技术等。
最近我们为1例结节性甲状腺肿伴腺细胞不典型增生病人进行第4次手术（前3医院，医院），一侧全切、一侧次全切除，术前有如实告知沟通，有规避风险预案，术中难度不言而喻，术后未出现任何并发症，医患双方均满意。足见这些基本的核心技术无论何时都不应被忽视。
3.如实告知沟通与法律生效的公证
在《中华人民共和国侵权责任法》中也有公正科学的描述，如第七章第五十五条“医务人员在诊疗活动中应当向病人说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检査、特殊治疗的，医务人员应当及时向病人说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向病人说明的，应当向病人的近亲属说明，并取得其书面同意”。
医生不是神，有的风险难以避免，死亡也不例外。俗话说的好：“治了病，救不了命”问题是术前有的医生竟然说得乐观大于悲观，甚至把话说得太满，术后出现不测结果，令病人毫无心理准备而难以接受，便酿成纠纷。更有甚者，术前与病人及其家属沟通交流也极致，但无济于事，术后有问题病人一方照样“翻脸不认人”所以对于风险大者、接触中已发现“处事不善者”甲状腺拟全切者，再次或多次甲状腺手术者，除了如实告知风险认真交流之外，还要行法律生效的公证，还要请有经验的领导医生参与和指导，术前讨论并制定预防风险的预案，这对于发生不测、保护医方和患方都是积极并且有效的。
（全文发表于《中国实用外科杂志》，，32（05）:-.作者单位：哈尔滨医院）
来源：外科创新论坛
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