『面面俱“道”』IBD专家访谈第3期，我们有幸邀请医院的夏璐教授为我们解答关于炎症性肠病的治疗药物有哪些、患者经常担心治疗药物的不良反应，该怎么去跟患者沟通帮助患者最终做出适合他们的治疗选择、怎么样的患者适合应用生物制剂治疗等方面的一些问题。
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访谈嘉宾介绍
上海交通大学医学院副教授
医院胃肠及肝病科客座副教授
上海医学会消化分会委员
中华医学会消化分会微生态协作组委员
中华医学会消化分会内外科对话协作组委员
北京医学奖励基金会炎症性肠病专家委员会常委
北京医学奖励基金会消化身心疾病专家委员会常委
中国医师协会内镜医师分会内镜健康管理与体检专委会委员
中国医学装备协会消化病学分会炎症性肠病学组秘书长
爱在延长炎症性肠病基金会教育委员会委员长
中华消化身心联盟上海市委员会首届理事
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主持人介绍
亚洲炎症性肠病组织（AOCC）教育委员会委员
中华医学会消化分会炎症性肠病学组委员
中国医师协会结直肠疾病专业委员会委员
中国中西医结合学会小肠镜专家委员会委员
北京消化学会青年学组副主任委员
北京消化学会肠病学组秘书
面面俱”道“-IBD专家访谈
第3期：如何选择IBD治疗药物
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Q：大家好，医院的李玥医生，今天我想就IBD治疗的问题来医院的夏璐医生，坐在我边上的这位美女医生。夏医生，在我们的门诊上经常会有病人问我得了炎症性肠病有哪些药物是治疗炎症性肠病的，您可以给我们做一下介绍吗？A：这个问题确实是非常普遍，每个病人在确诊了以后肯定会问医生说关于后续的治疗这样的一些问题。（一）关于炎症性肠病，其实治疗的药物非常多，那么大家可能已经了解到或者是经常临床上用的一些非常基础的药物，比如说5-氨基水杨酸类的药物。这个药可以说是使用历史最为久远的一种治疗炎症性肠病的药物，那么它是有很多种，大家也可以听到在市场上有很多不同的品牌。（二）第二类可能在一些疾病活动期的、病情相对比较重一点的患者，医生会建议说可能需要用激素治疗，就是我们常讲的糖皮质激素这一类的药物，医生可能会让你短期使用，然后逐渐减量这样一个过程，让病人的病情逐渐先稳定下来，达到一个缓解的状态，这是我们经常临床上用的第二类药物。（三）第三类药物就是免疫抑制剂，因为我们知道炎症性肠病是和免疫功能紊乱和他的免疫状态密切相关的一种疾病，所以我们医生会在部分病人身上选择用免疫抑制剂。主要是用在病情相对稳定，但是我们希望病人能够长久的稳定，所有维持它的缓解状态的时候，医生会推荐使用免疫抑制剂。（四）当然大家可能也会听说现在有一类非常好的药物（生物制剂），生物制剂相比其他几类药物出现的年代比较晚一点，可能在中国也就是近十多年的时间，在国外可能更加早一点差不多20年左右，但是确实对我们炎症性肠病的治疗来讲是似乎具有里程碑意义的这样一类药物，所以有很多种的药物放在我们医生和患者面前。那么如果是一个新发病的患者到我们医生这里来，我们首先会根据病人的疾病的亚型，就是我们讲的他到底是溃疡性结肠炎还是克罗恩病又或者是太明确那一类，然后第二我们会根据病人的病情严重程度综合考量他的症状、他的内镜下的表现、他的很多实验室指标甚至包括一些影像学的检查综合判断，然后给病人进行一个严重程度的分级，可能会根据我们的一些策略，比如说什么升阶梯也好，降阶梯也好，我们会把药物做一个组合，给病人进行一个详细的解释，说哪一类的药物或者哪一个组合对患者现在的情况来讲是最优的一个选择。Q：谢谢夏璐教授，这是一个非常全面的介绍，从美沙拉嗪到激素、免疫制剂和生物制剂的选择给我们做了很全面的一个介绍。那么有没有遇到过这样的问题，当我们觉得这位患者需要应用激素、免疫制剂的时候，但是患者会非常担心相应药物的不良反应，比如病人说我很担心我会发胖（用的激素），这个时候您怎样去跟患者进行进一步的沟通，来帮助他们最终做出适合他们的治疗选择呢？A：对，
首先我要明确患者用这个药物在这个当口是必须的，在这个前提基础之上，我一定会劝说病人来接受我的治疗方案。那么所有的病人在用免疫抑制剂和激素的时候，一定会问到医生关于药物不良反应方面的问题，甚至看到相对比较仔细或者比较严谨的患者，他会对免疫制剂这一类的药物这种所谓的毒副反应有非常大的担忧，甚至还有极个别的患者是坚决拒绝使用这一类药物的。所以这是我们临床医生的责任，就是要做患教，在跟病人解释的时候说：「因为所有的药物它都是一把双刃剑，在治疗效果发挥作用的同时一定会带来有可能产生的不良反应」。那么我们这个时候就需要跟病人解释说：「你的病情在这个当口，如果是不及时得到非常有效的控制，那它会进一步的发展，然后甚至会产生很多并发症，甚至是需要手术，甚至可能是对生命也会有一定的影响」。某些药物的毒副作用或者不良反应，首先它的发生是有一定的概率的。第二，医生也会根据病人的个体情况做一些判断。比如说他是一个在活动性急性感染的时候，医生一般不会用到这些免疫制剂或者是很大剂量的糖皮质激素，这样一个情况来规避这样的风险。在使用的过程当中医生也会做一个密切的监测，比如说硫唑嘌呤可能大家担心会产生白细胞降低等等这样的一些问题，所以在中国我们普遍的做法是从小剂量开始，然后在这个过程当中比较密切的来监测一些实验室指标，在出现了不良反应的时候及时地止损，停止这样的（情况继续），所以在这一方面其实患者不需要有太大的顾虑，因为医生其实比患者也更加担心药物不良反应的发生。Q：谢谢夏璐医生的分享，我想大家可以体会到当夏璐医生跟您介绍完药物的疗效和潜在的风险的时候，我们再共同地去做最终的一个治疗的选择，来共同地去进行疾病的监测会起到更好的效果。那么还有一个问题，生物制剂的治疗在最近的这十年是一个新兴的治疗，并且有很多新的药物，那么生物制剂治疗的适应人群是什么样的患者呢？A：对，这个问题是非常的实际的，因为凡是对有这方面疾病的病人来讲，他一定会去听到很多或者查很多资料，知道生物治疗是一个非常有效的一个药物。那么对患者来讲是否合适呢？还是要看具体的情况，我们知道在中国现在批准的药物，用得比较有经验的就是英夫利西单抗，它说明书上的提示可能就是说对传统治疗效果不是很理想的患者（主要是指克罗恩病的患者），还有就是一些有肛周疾病，比如肛瘘，这些内科治疗无效的患者是推荐使用的。当然这个药物最早是在其他的风湿免疫性疾病，比如说类风湿关节炎、强直性脊柱炎等等已经用的比较多了。对我们的IBD患者来讲，选择使用这个药我们现在有个理念就是说「治疗窗」，我们的选择非常重要，尤其是克罗恩病这样的一类患者，我们在诊断的时候就要对它后续的发展，高危因素做一个评估。比如说这个患者他在确诊的时候年龄比较轻，然后他发病的时候病情比较严重，必须要用激素来控制症状的；还有一开始就出现了一些肛周的病变的，或者有其他的一些狭窄等等这样的一些情况。我们建议用所谓的降阶梯治疗，一开始就用到比较好的药物，而不是说把生物制剂当做一个到最后一步不得不用的救命稻草，而不是说可能考虑到他的费用各方面原因，我现在用了以后就没有效果了，以后就没药可救了，所以我想先尝试比较温和的其他的一些药物，然后把生物制剂放到最后一步不得不用的时候再用，其实这个理念已经是在学术界不太被认可了。Q：非常感谢夏璐教授的分享，我想IBD治疗的药物有这么多种的选择，但是每一个患者所适宜的治疗是不同的，所以还要强调个体化的治疗，在医患共同抉择的过程中做出正确的选择，再次感谢夏璐教授的分享。征集令
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