英夫利西单克隆抗体(infliximab，IFX，类克)是抗TNF-α人鼠嵌合体免疫球蛋白（Ig）G1单克隆抗体，可结合可溶性和跨膜性的TNF-α，从而达到阻断炎症、改善IBD病情的作用。年美国FDA批准类克用于CD的治疗，目前全球已累计治疗约万例患者。年我国批准类克用于CD的治疗。
一、适应证
1．成人CD：对于接受传统治疗[如糖皮质激素、免疫抑制剂等]效果不佳或不能耐受上述药物治疗的中至重度活动性成人CD患者，类克可用于诱导和维持缓解。
2．瘘管型CD：CD合并肠皮瘘、肛瘘或直肠阴道瘘经传统治疗（包括充分的外科引流、抗生素、免疫抑制剂等）无效者。
3．儿童及青少年CD：类克可用于中至重度活动性CD、瘘管型CD或伴有严重肠外表现（如关节炎、坏疽性脓皮病等）的6~17岁儿童和青少年患者的诱导和维持缓解。
4．成人UC：接受传统治疗效果不佳、不耐受或有禁忌的中至重度活动性成人UC患者，活动性UC伴突出肠外表现（如关节炎、坏疽性脓皮病、结节性红斑等）者。我国年批准用于UC的治疗。
提出对于确诊时具有预测疾病预后不良高危因素的CD患者，建议早期使用类克治疗。预后不良高危因素包括①合并肛周病变；②病变范围广泛（病变累及肠段累计cm）；③伴食管、胃、十二指肠病变；④发病年龄40岁；⑤首次发病即需要激素治疗。对于有≥2个高危因素的患者，宜在开始治疗时就考虑给予早期积极治疗。
6~17岁儿童和青少年患者，如具有以下危险因素应早期一线使用类克进行诱导缓解：①内镜下深溃疡；②经充分诱导缓解治疗后仍持续为重度活动；③病变广泛；④明显生长迟缓，身高Z评分-2.5；⑤合并严重骨质疏松症；⑥起病时即存在炎性狭窄或穿孔；⑦严重肛周病变。
合并肛周病变是CD预后不良和术后复发的风险因素，需要更积极地干预。类克作为复杂性肛瘘的一线治疗药物，在肛周脓肿经充分外科引流和抗感染治疗的前提下，应尽早使用。
年美国胃肠病学院（ACG）指南建议对于中至重度活动性UC可将生物制剂（抗TNF-α单克隆抗体、抗整合素单克隆抗体等）和激素作为"平行选择"，但未建议必须先于生物制剂使用激素、免疫抑制剂等传统药物。其中对于既往从未接受过生物制剂治疗的UC患者，类克作为一线推荐的生物制剂之一。
急性重度UC（ASUC）患者在使用足量静脉激素治疗3~5d无效时，可考虑转换为类克治疗，类克是较为有效的挽救治疗措施。
吸烟、既往肠切除史、初次手术指征为穿透性病变，以及合并肛周病变是CD术后复发和再发的独立风险因素。对于术后复发高风险的患者，类克早期干预有助于预防CD术后内镜和临床复发。
对抗生素或局部激素治疗无应答的慢性顽固性储袋炎，尤其是CD样储袋炎，可以使用类克治疗。
免疫检查点抑制剂（immunecheckpointinhibitors，ICI）如程序性死亡蛋白1（programmedcelldeathprotein1，PD-1）抑制剂导致的激素依赖或难治结肠炎，静脉使用激素3~5d内无效的患者，若无禁忌证可考虑转换为类克治疗。
二、禁忌证
1.对IFX、其他鼠源蛋白或类克中任何成分过敏的患者；2.活动性结核病或其他活动性感染（包括脓毒症、脓肿、机会性感染等）的患者；3.患有中重度心力衰竭（美国纽约心脏学会心功能分级Ⅲ/Ⅳ级）的患者。
三、疗效证据
类克治疗CD的临床研究结果表明，其诱导治疗中至重度活动性CD患者4周的临床应答率为81%，安慰剂组为17%（P0.01）。ACTⅠ/Ⅱ研究证实，类克能快速诱导中至重度UC患者实现临床应答，8周的临床应答率分别为69.4%和64.5%。其后ACCENT-Ⅰ研究表明IFX能更好地实现黏膜愈合的治疗目标，对于类克诱导治疗实现应答的CD患者，维持治疗54周时完全黏膜愈合率达46%。类克治疗儿童CD疗效与成人一致，REACH研究显示类克治疗儿童CD患者第10周的临床应答率为88.4%。类克对于瘘管型CD和并发肠外表现的IBD患者具有明确疗效。ACCENT-Ⅱ研究显示，瘘管型CD患者接受类克治疗后54周的瘘管完全愈合率为36%。类克用于静脉激素抵抗的ASUC挽救治疗能够显著降低3个月结肠切除率（29%比67%，P=0.）。类克能有效预防术后内镜复发（30.6%比60.0%，P0.01）。类克能实现诱导和维持缓解，减轻肠道损伤，降低IBD相关住院及手术的发生率，改善患者生活质量。
四、用药前机会感染性疾病筛查和预防
应在用药前详细询问结核病史、结核病接触史，检查应包括胸部影像学和结核菌素试验。有条件者建议行结核分枝杆菌特异性T细胞酶联免疫斑点试验或γ干扰素释放试验。诊断为活动性结核感染的患者避免使用类克，潜伏结核感染的患者在类克治疗前建议给予1或2种结核杀菌药预防性抗结核治疗3周，使用类克治疗时继续用该抗结核方案6~9个月。陈旧性结核患者在类克治疗期间是否予预防性抗结核治疗，建议根据既往治疗等情况采取个体化方案，并与专科医师讨论后决定。在类克治疗期间，应至少每年评估结核风险，一旦出现活动性结核应立即停用类克并进行规范抗结核治疗。
类克治疗前应筛查血清HBV标志物和肝功能，并对HBsAg阳性、乙型肝炎核心抗体阳性者定量检测HBV-DNA。高病毒载量是发生HBV再激活最重要的危险因素。HBsAg阳性且肝功能无异常患者，不论HBV-DNA水平，均需预防性使用核苷酸类药物进行抗病毒治疗，推荐在IFX治疗前2周开始并持续至类克停用后至少6个月，建议选用强效低耐药的抗病毒药物如恩替卡韦或替诺福韦。对HBsAg阴性、乙型肝炎核心抗体阳性的患者，若HBV-DNA阳性，也需要进行预防性抗病毒治疗。若HBV-DNA阴性，在类克治疗过程中定期（每3个月）监测HBV血清学指标和HBV-DNA，一旦HBV-DNA或HBsAg转为阳性，应立即启动抗病毒治疗。如HBV血清学标记物均阴性，推荐于类克治疗前接种HBV疫苗。
五、使用方法
第0、2、6周5mg/kg静脉输注作为诱导缓解，以后每隔8周1次以相同剂量作为维持缓解，根据疗效及药物浓度监测调整使用间期和剂量。研究表明规律使用类克可减少失应答和不良反应的发生，推荐给予条件许可的有效患者长期维持治疗，无明确的停用类克的时机。对使用类克且处于稳定期的IBD患者，转换其他生物制剂或生物类似物的风险-获益尚缺乏长期研究证据支持。
SONIC和UC-SUCCESS研究均显示类克联合硫唑嘌呤等免疫抑制剂能提高IBD患者临床缓解和黏膜愈合率。因此，多个指南均建议除非有制衡因素（如年轻男性或老年患者等），推荐类克治疗早期联合使用免疫抑制剂。
治疗药物监测（TDM）有助于优化药物使用。当出现I类克失应答时，可测定药物谷浓度及抗药抗体效价，并根据检测结果优化类克剂量或调整治疗间隔。TDM应尽可能在临近下次类克输注之前进行。类克有效谷浓度推荐为3~7mg/L，不同的治疗目标所需要的谷浓度可能不同。
六、疗效监测
每次注射前检查血常规、肝功能、肾功能、CRP、ESR、粪便钙卫蛋白等指标，评估生命体征和疾病活动度。首次内镜复查建议在首次给药后的第14周。疾病缓解后每6~12个月，根据情况对临床指标、炎症指标、内镜及影像指标进行全面评估。
七、特殊人群使用
妊娠期使用类克的风险级别为B级（低风险）。类克在妊娠中、晚期可通过胎盘，建议对于临床缓解的IBD患者，在妊娠中期（22~24周）暂时停用类克；对于病情不稳定或易复发的妊娠患者，在整个妊娠期使用类克。最新观点认为包括类克在内的抗TNF-α单克隆抗体可以在整个妊娠期持续使用，但应计划在预产期前6~10周末次使用，并于产后重新开始使用。如妊娠中、晚期已停用类克，婴儿的活疫苗接种建议推迟至出生后至少6个月。对于妊娠晚期持续用药的患者，可酌情延长至出生后12个月。接种灭活疫苗不受影响。哺乳期使用类克对婴儿是安全的。
年龄≥6岁的CD患儿能从类克治疗中获益。对于6岁发病的极早发性CD患儿，建议先排除遗传缺陷和免疫缺陷病导致的CD样表现，在传统药物和肠内营养治疗均失败后，方可在有条件的医疗机构谨慎使用类克。推荐CD患儿在按照疫苗接种指导原则完成所有疫苗接种后3个月再开始类克治疗。使用类克期间禁忌接种活疫苗，灭活疫苗可按照疫苗接种计划接种，但有可能影响接种有效性。
类克对老年IBD患者的疗效和安全性研究证据较为缺乏，需根据病情权衡利弊。老年性IBD患者使用类克引起严重感染的风险高于普通成人IBD，使用时还需注意肝功能、肾功能监测及药物相互作用的问题。
目前虽无明确证据显示类克单独使用会增加肿瘤发生的风险，但仍建议在使用IFX治疗前需排除淋巴瘤或其他恶性肿瘤。有恶性肿瘤病史（不包括淋巴增殖性疾病）的患者，如IBD病情活动需要，建议与肿瘤科医师共同严格评估肿瘤性质、肿瘤治疗后的病程时间和复发风险后，可考虑使用类克，且在治疗期间和治疗后需密切随访。
围手术期使用类克是否会增高术后并发症的发生率尚存争议。但推迟重度UC手术治疗时机将显著增高术后并发症的发生率及病死率，故不建议因为术前使用IFX而推迟UC手术时间。
八、安全性
总体患者耐受性良好。已有报道的不良反应包括药物输注反应、迟发型变态反应、感染等，结合临床对症处理或考虑是否停药。对肿瘤发生的影响，目前尚无证据显示单用类克药物会增加淋巴增殖性疾病及淋巴瘤的发生风险，但长期使用仍需注意监测。类克治疗前需完善机会性感染和活动性感染的筛查，严格排除禁忌证。
参考文献：[1]中国炎症性肠病诊疗质控评估中心,中华医学会消化病学分会炎症性肠病学组.生物制剂治疗炎症性肠病专家建议意见[J].中华消化杂志,,41(06):-..
声明：本文仅代表作者观点，不作为医学诊疗意见，如需治疗，医院就诊。图片来自网络，如涉及版权等问题，联系我们，我们将在第一时间删除。
喜欢我，扫一扫加