低位直肠癌术式选择及评价
汪建平
中国实用外科杂志,37(6):-
摘要手术医生的经验不同和病人的个体化差异往往产生不同的手术效果。直肠癌在国内以中低位多见，低位直肠癌有不同的手术方式。Dixon手术是根治性和保留肛门（保肛）最为满意的术式，经肛门和经骶后入路的局部切除适用于早期低位直肠癌，经肛门全直肠系膜切除适用于肥胖和骨盆狭窄的青壮年男性，Hartmann术用于不能耐受手术或已有肛门功能不全的老年病人，Parks术适用于只能与肛管吻合无法行Dixon手术或吻合器吻合的低位癌，Bacon手术用于不易与肛管吻合及预防漏的病人。括约肌间切除术是用于比上述肿瘤位置更低的早期直肠癌的保肛手术。Miles术和腹会阴柱状切除术用于不可保肛的病人。应根据病人情况及术者经验选择术式，并积极评估手术质量。低位直肠癌手术已发展为根治与功能保护并重，但要掌握保肛适应证，选择合理的术式。
作者单位：医院结直肠外科广东省结直肠盆底疾病研究重点实验室，广东广州
E-mail：wjp
mail.sysu.edu.cn直肠癌是近年来发病率较高的一种恶性肿瘤［1-2］，而我国直肠癌的发病特点是以中低位多见（位于距齿状线7cm以内，腹膜反折下的癌），约占直肠癌的70%～75%［3］。目前尚无对低位直肠癌的精确定义。男性解剖学肛管长约2cm，女性约1.5cm。直肠长度12～15cm，可分为上、中、下3部分。直肠和肛管交界于盆底。因此，低位直肠癌通常被定义为距离肛缘＜5cm或距离肛管直肠交界处＜3cm的直肠癌［4］。由于特殊的解剖位置和肿瘤生物学的要求，低位直肠癌手术存在一定的难度。目前，探索这一问题的学者较多，形成的手术方式也多种多样，与结肠癌和上段直肠癌单一、规范的手术方式不同，低位直肠癌的术式选择，往往须依据病人的个体情况进行选择。
1手术方式选择低位直肠癌的手术方式主要有以下几种：（1）经肛门的局部切除。（2）经骶后入路的局部切除。（3）经肛门全直肠系膜切除（transanaltotalmesorectalexcision，TaTME）。（4）Hartmann术（肿瘤切除远端封闭，近端造口）。（5）Dixon术（低位直肠癌前切除术）。（6）Parks术（结肠-肛管吻合术）。（7）Bacon术（结肠经肛拖出吻合术）。（8）括约肌间切除术（intersphinctericresection，ISR）。（9）Miles术（腹会阴联合切除术，abdomenperinealresection，APR）。（10）腹会阴柱状切除术（extralevatorabdominoperinealexcision，ELAPE）。各种手术方式适合不同的低位直肠癌病人。
1.1经肛门局部切除经肛门局部切除主要分直视下经肛门切除和利用肛门内镜显微手术（TEM），主要适用于特定的早期直肠癌，对T、N分期有较严格的限制，直径在3cm内，术前MRI和直肠内超声检查评估淋巴结必须为阴性（淋巴结直径＜3mm）。严格掌握适应证，可取得良好的长期预后。术中仍要求肠壁全层切除，切除边界1cm以上，肠壁缺损反复冲洗后予以缝合，切除标本须做连续大切片病理学检查，明确环周切缘阴性，否则须追加手术。对于本文探讨的距肛缘5cm的低位直肠癌，充分扩肌后自动拉勾牵开肛门，直视下已能顺利切除缝合，一般无须行肛门镜平台的手术。
1.2经骶尾部入路直肠癌切除经骶尾入路的直肠癌切除术主要有两种：Kraske术和Mason术，Kraske术不切断肛管括约肌，而Mason术切断肛管括约肌。经骶尾入路的局部切除，术野显露好，切缘易掌握，切断的括约肌用粗丝线对合缝合后，不影响肛管括约功能。但有较高的感染和吻合口漏发生率（约20%），术野须充分冲洗，放置有效引流，引流管引出口靠近肛缘，一旦出现漏，可按单纯肛瘘处理。经骶尾入路只适用于T分期在T1以内、MRI和直肠内超声无淋巴结转移的早期低位直肠癌，肿瘤大小不受限制，可行肠段切除吻合。