DavidE.Bec著
林国乐译
傅传刚审
摘要:本章将讨论结直肠和肛门疾病诊断中的重要因素，包括患者病史、家族史、症状、体格检查、影像学检查和粪便检查等。
关键词:诊断，结直肠疾病，肛门疾病，家族史，体格检查，影像学检查，大便检查，潜血检查。
01
体格检查
咨询室、检查室和内镜室的设置和组织会根据不同医疗机构对结直肠肛门疾病的诊断而有所不同。一些检查室主要是为诊断评估而设计的，另一些是为执行小型手术而设置的。然而，必须设定适当的环节来完成完整结直肠检查。
一
房间
应配备检查必备物品：吸尘系统、良好的便携式照明灯或头灯、卫生间、洗涤槽。重要的是，器械需要在外科医生容易拿到的地方，但器械要放在患者看不到的地方，因为患者可能会因为发现这些器械而产生不必要的焦虑。
二
设备
最好使用直肠镜观察台。桌子可以折叠摆放，也可以平放，桌子的高度可以根据需要调整。如果上述设备均不具有，任何桌子（至少3英尺高）或担架均可以代替使用。
良好的光线对有效的肛门直肠检查很重要，为此，市面上有多种灯可供选择，头灯方便，节省空间；带轮的支架高灯同样是较佳选择。完整的照明设备是另一种选择。
Vernon-David肛门镜是肛门直肠检查的理想检查手段（图3-1）。它没有标准的肛门镜那么大，标准的肛门镜延伸至肛管，因此常导致对痔核大小的低估。中等大小的Hinkel-James肛门镜是一种良好的用于痔疮橡皮筋结扎术的器械，但它在检查肛管方面的作用较小（图3-2）[9]。
▲图3-1Vernon-David肛门镜
▲图3-2Hinkel-James肛门镜
1.直肠乙状结肠镜
直肠乙状结肠镜有3种型号可供选择（图3-3）。直径19mm长度25cm的范围是标准尺寸，常应用于息肉的切除或电凝。直径15mm长度25cm的检查镜是一般结直肠检查的理想尺寸。患者的耐受性更好，较少引起直肠痉挛，从而使空气流量可至最小，但仍能像标准尺寸检查镜一样充分。直径11mm长度25cm检查镜可应用于检查患者是否有肛门直肠狭窄（如克罗恩病）。最近，一次性标准大小的直肠镜也成为了常规检查的首选之一。
▲图3-3直肠乙状结肠镜
A.19mm×25cm；B.15mm×25cm；C.11mm×25cm
2.软质光纤乙状结肠镜
标准的软质光纤乙状结肠镜（FFS）长60cm（图3-4）。它具有结肠镜的所有特征。由于软性乙状结肠镜的长度较短，其成本、维护和耐用性都比结肠镜更佳。
▲图3-4软质光纤乙状结肠镜（FFS）（60cm）
3.结肠镜
结肠镜检查年投入临床使用，已成为结直肠外科的重要组成部分。其适应证、设备和使用流程将在第四章讨论。
4.辅助设备
带绝缘轴的球头电极常用于直肠或乙状结肠小息肉的镜下电凝（图3-5A）。带吸力的凝固电极用于凝结出血区域，如直肠黏膜活检或病变导致的出血（图3-5B）。它的用途更广，因为在凝结过程中，渗血可被吸干，产生的气体和烟雾也可被轻易消除。使用过程中应利用配套线或针将组织或血液阻塞推出绝缘轴。
▲图3-5电凝器械
A.球形电凝器；B.带吸引器的电凝器
市场上目前有两种类型的电灼圈套线（图3-6）。一种称为Frankfeldt网的圈套线已经在临床上使用较长时间，它适合圈套中小型的息肉。软线圈套器的线圈较大，使用方便，尤适用于较大的息肉或分段圈套；然而，这种圈套线过软，容易弯曲。应预备多个圈套线以备使用[10]。
▲图3-6
经直肠乙状结肠镜行息肉切除术的套扎装置
A.硬杆；B.软杆
目前临床上有杯状钳和Turrel活检钳两种类型的活检钳用于直肠乙状结肠镜检查。这两种活检钳均适合于直肠病变或直肠黏膜的活检。得到的标本大小大多在5～8mm之间。由于体积较大，通常需要电凝止血。可使用鳄嘴形活检钳取出息肉或异物（图3-7）。
▲图3-7活检器械
A.杯形活检钳；B.图雷尔活检钳；C.鳄嘴形活检钳
使用肛管直肠探子探查肛瘘或窦道会引起相当剧烈的疼痛，应在手术室麻醉状态下进行，带槽的Lockhart-Mummery瘘道探子适用于诊断和在瘘道手术中应用（图3-8）。
▲图3-8洛克哈特瘘管
5.橡皮筋结扎器械
橡皮筋结扎器械，包括结扎器、O形环和钳子，使用起来方便快捷（图3-9）。使用时应准备多把钳子；但是通常一把艾利斯钳子即可满足。也可以使用带负压抽吸痔的结扎器，优点是不需要助手就可以结扎（图3-10），另一个优点是只将多余的黏膜吸入杯槽中结扎。
▲图3-9橡皮筋结扎器械
▲图3-10带吸引器的痔结扎器
6.硬化治疗器械
硬化治疗需要装有5%苯酚和植物油或5%奎宁和尿素盐酸盐溶液的注射器。然而，痔的硬化治疗目前一般被橡皮筋结扎所代替。
7.其他用品
除上述的必要设备外，还有检查所必需的一些物品。良好的抽吸系统（水或马达抽吸）必不可少，必须提供长的金属或塑料吸引器杆。他们都需要润滑膏。还应提供2%利多卡因（二甲苯胺）软膏，特别是对于肛裂或有肛门擦伤的患者。橡胶或塑料手套必不可少（有些人对橡胶手套过敏）。还应提供1.5～2英寸27号针头、3ml注射器和局部麻醉剂。手术刀、剪刀、持针器、组织钳和缝合材料也应随时准备好，还需要一个冲洗用注射器或瓶子，好通过直肠乙状结直肠镜进行冲洗。脉动注水装置（即洁碧1）可以很容易地进行结肠镜或柔性乙状结肠镜冲洗，仪器使用完毕后，必须使用适当的灭菌溶液进行清洗。直肠内有大便时，可使用一次性磷酸盐缓冲灌肠。厕所应该在检查室内或在附近较为理想。检查后需要用软纸巾擦拭掉肛门部位的润滑膏。应提供基本的复苏设备，特别是在小手术时。
三
一般体格检查
1.腹部
视诊检查，如果腹部不对称，提示可能有腹部肿瘤或内脏增大；腹壁静脉扩张提示门静脉高压或下腔静脉阻塞，非常瘦的患者可以见到腹主动脉瘤的搏动。触诊的目的是检查是否有压痛、腹膜刺激征或腹部肿块。大肠切除术后应检查切口是否愈合、是否有窦或瘘以及转移性肿块。
2.会阴
直肠癌最常见的复发部位是骨盆和会阴，随访复查时体检应包括会阴伤口，以确定其是否已完全愈合或有任何窦道、肿块或压痛的迹象。
3.腹股沟
侵犯齿状线或齿状线以下的直肠肛管癌可能转移到腹股沟淋巴结。因此，应检查并记录有无腹股沟淋巴结肿大。如果直肠肛管病变切除前或切除后淋巴结肿大，需要进一步治疗或改变治疗方法。
四
直肠肛门检查
1.体位
虽然直肠镜检查时折刀位最受欢迎，并且在美国广泛使用（图3-11A），臀部稍微突出检查台边缘的左侧（Sim）卧位同样适合检查，患者更容易接受（图3-11B）。有急性青光眼、视网膜脱离、严重心律失常、严重虚弱、妊娠晚期和近期腹部手术等情况下，不应使用俯卧式折刀位。
▲图3-11
A.倒立俯卧式折刀位；B.臀部稍微突出检查台边缘的左侧卧位
2.视诊
肛门部位视诊应先于其他检查，良好的照明必不可少。应注意臀部的形状，这些信息可以用来确定患者手术的体位和麻醉剂的方式[11]。臀部向两侧牵拉获得显露。观察局部是否有皮赘、皮炎、肛缘和肛周皮肤的颜色或厚度的变化等。瘢痕、开放或形状不规则的肛门提示可能有肛门失禁。尤其是在经产妇女，抓住用力时肛缘向下突出，提示会阴下降综合征[12]。患者在侧卧位或坐在马桶上时嘱收紧肛门，直肠脱垂（原发性）表现最明显。当用针扎肛缘时，由于肛门反射，外括约肌会明显收缩，它有助于测试肛周感觉，但局部瘢痕或缺损的区域，或内潜在神经病变可发现感觉障碍。
3.直肠指诊
开始直肠指诊检查时，食指应该用润滑油软膏充分润滑，手指压在肛门口上以“告知”患者。然后，手指应逐渐插入并扫过肛管周围，以发现任何肿块或硬结。检查男性时，应该能感觉到前列腺，检查女性时，阴道后壁应向前推，以发现直肠前突的任何迹象。无论肛门紧或松，都可以很容易地感觉肛乳头。可以感觉到以前手术造成的内括约肌或外括约肌瘢痕或缺损引起的狭窄。肛门区和肛管内纤维索或硬结提示肛瘘，外括约肌、耻骨直肠肌和肛提肌也可以通过指诊检查来识别。耻骨直肠肌被拉到后象限时，肛门会张开，牵引力释放时会立即闭合[13,14]。持续的肛门松弛张口提示胸腰椎区域的反射通路异常，常见于截瘫患者。手指应该轻轻地按压这些肌肉，看是否有触痛。括约肌功能良好的人收缩肛门肌群时，检查者不仅感觉到肌肉对检查手指的挤压，而且感觉到手指被耻骨直肠肌向前拉。
4.肛门镜检查
肛门镜，顾名思义，就是用来检查肛管的。使用肛门镜可见肛门、齿状线、内外痔及直肠黏膜下部。肛门指诊检查完成前，不应进行肛门镜检查。大多数情况下，此检查不需要灌肠，插入肛门镜时，应始终将密闭装置放置到位。在检查过程中，移除密闭装置并重新插入，将开口旋转到另一个区域。如果使用折刀位，检查台倾斜角度不应超过10°～15°，如果使用左侧位姿势，助手需要拉起臀部的右侧进行暴露。检查时，要求患者做排便动作，肛门镜滑出以检查直肠黏膜和肛门垫有无脱垂。
5.直肠乙状结肠镜
虽然标准的直肠乙状结肠镜的长度是25cm，但平均可以通过的长度是20cm。在男性中，有1/2的机会可以通过21～25cm，在女性中，1/3的机会可以超过这个距离[15]。直肠乙状结肠镜只适用于检查直肠和一部分人的乙状结肠远端。直肠乙状结肠镜检查的疼痛原因来自直肠乙状结肠肠系膜被推向直肠壁和空气灌入。如果操作得当，直肠乙状结肠镜检查应该不会产生任何疼痛或只是轻微的不适。大多数患者害怕检查，因为他们过去对检查过程的不好经历或他们所听到的负面信息。几句安慰的话会有所帮助。由于许多患者在“自下而上”的姿势中感到不体面，因此可以使用左侧体位法来减轻这种感觉。技术：密闭装置就位后，右手拇指保持稳定的情况下，直肠镜对准脐部轻轻地插入肛管4～5cm，然后直肠镜向骶骨倾斜，再向直肠推进4～5cm，移除密闭装置，使肠腔在直视下通过，此时空气灌入量仅限于能打开肠腔所需的量即可。遇到角度时，将直肠镜撤回3～4cm，然后重新调整，可以这样重复数次，以拉直这个角度，如果还是不能进一步推进，则应在此时位置终止该过程。收回直肠镜仪器时要仔细检查，通常此时需要注入少量空气，以使管腔清晰可见，拔出时应旋转直肠镜，以确保能检查整个管腔圆周。黏膜皱褶（休斯顿瓣膜）可以用直肠镜的头端压平，以看到它们后面的区域。
插入的长度应该从肛门边缘开始测量，不要拉伸肠壁。一些医生根据齿状线来测量，这比较麻烦，因为还需要测量到齿状线的距离，并从中减去到肛门边缘的距离。应准确描述黏膜的外观和插入深度。如果发现病变，必须记录其大小、外观、位置和层次。如果进行活检，应注意活检的位置、层次、数量以及是否需要电凝。
理想情况下，磷酸盐灌肠应在检查前2h内给予，如果患者早上有排便，通常不需要灌肠，黏液和水样便容易被吸除，即使有一些成形的粪便，直肠镜也可以在粪便和结肠壁之间滑动观察。但是，大量固体或软性大便会阻碍镜子的前进通过；这种情况下，应该在检查室进行磷酸盐灌肠，或者让患者做完肠道准备后再来进行检查。
6.柔性乙状结肠镜检查
柔性乙状结肠镜不再是光纤组成，而是在镜子头端包含了视频芯片，这个视频芯片通过监视器的处理单元传送图像。在45%～85%的病例中，用柔性乙状结肠镜可以到达整个乙状结肠，在少数情况下，还可以看到结肠左曲[16,17]，成功与否取决于患者的选择和内镜医师的经验。对于选择性筛查，柔性乙状结肠镜比直肠乙状结肠镜检出结肠和直肠异常的可能性高3～6倍，尤其对于肿瘤的检出率[18,19]。由于这种较高的检出优势，柔性乙状结肠镜的支持者放弃了使用直肠乙状结肠镜[20]。随着结肠镜技术的进步和大肠癌在过去的数十年中已经更趋向肠道近端发生，所以直肠乙状结肠镜的作用现在只局限于直肠检查，不再适合于大肠肿瘤的筛查。
柔性乙状结肠镜的作用地位还难以确定，虽然这种类型的乙状结肠镜检查比直肠乙状结肠镜检查发现更多的病变，但当显示完整结肠检查时，不能认为柔性乙状结肠镜检查是足够的。然而，在检出病例方面，它比直肠结直肠镜起到了更好的作用。由于钡灌肠检查可能漏诊直肠乙状结肠和乙状结肠的一些病变，气钡对比灌肠造影后加用柔性乙状结肠镜检查，比单独的空气对比检查或气钡对比灌肠造影结合刚性直肠乙状结肠镜检查提供了更准确的结果[21]。虽然柔性乙状结肠镜比光纤结肠镜更易于操作和学习使用，但适当的训练仍然是必要的，必须充分了解此技术的基本原理、局限性和并发症的风险。
由于柔性乙状结肠镜只用于检查左结肠，所以不需要用泻药进行正式的肠道准备。一般情况下，检查前一次或两次磷酸盐灌肠就足够了。
尽管有些检查者倾向于俯卧位进行，但检查最好在患者处于左侧位那种体位进行。镇静不必要。肛管由指诊检查时润滑，然后插入润滑好的柔性乙状结肠镜，镜子的推进在直视下进行的，在肠道弯曲处继续推进内镜是一种不好的技术习惯，应该即刻把肠镜取出来，使肠管变直。成功的关键是短时间内收回和推进示镜子或来回移动镜子，并根据需要顺时针和（或）逆时针旋转。空气灌注应保持在最低限度。整个过程应在5～10min内完成。如果发现病变并活检证实为肿瘤，即有指征行全结肠镜检查。可使用凝固（热）活检钳或活检加电凝对8mm大小的息肉进行取样。较大的息肉应留给结肠镜做息肉切除，为了防止由于腔内氢气或甲烷气体而引起的气体爆炸，应在结肠和直肠内通过反复吹气和抽吸进行空气交换。
参考文献
[9]NivatvongsS,GoldbergSM.Animprovedtechniqueofrubberbandligationofhemo?rhoids.AmJSurg.;(3):-
[10]WayeJD.Techniquesofpolypectomy:hotbiopsyforcepsandsnarepolypec-tomy.Am?Gast?oenterol.;82(7):-
[11]NivatvongsS,FangOT,KennedyHLTheshapeofthebuttocks.AusefulguideforselectionofanesthesiaandpatientpositioninanorectalsurgeryDisColonRectum.;26(2):85-86
[12]OettleGJ,RoeAM,BartoloDCC,MortensenNJ.Whatisthebestwayofmeas-uringperinea)descent?A