最近又遇到了小婴儿和幼儿肛周脓肿的问题，基于上次文章已经很久了，所以，又查了些文献，看是否在治疗上有更新。
整理后，新的资料如下：
简单粗暴版出现肛周脓肿，不要惊慌，不要觉得是孩子免疫力低下，正确护理和治疗就行。
肛周脓肿的孩子，基本都能接种所有疫苗，只是脊灰疫苗选择灭活的就行。
对于2岁内的孩子，肛周脓肿建议首先保守治疗，家长护理起来有些难，但建议坚持。
如果孩子同时发热明显，脓肿波动感明显，但是持续不破溃的，或者保守治疗无效的，这时可以使用切开引流等手术方式治疗。
目录什么是肛周脓肿？
肛周脓肿是怎么形成的？
婴幼儿的肛周脓肿原因是什么？
为什么基本都是男孩子患病呢？
怎么和疖子（毛囊炎）区分？
肛周脓肿能打疫苗吗？
怎么治疗肛周脓肿？保守好，还是手术好？
怎么预防肛周脓肿？
一什么是肛周脓肿？肛周脓肿（PerianalAbscess），顾名思义，就是肛门周围的脓肿，表现为肛门周围的伴压痛和波动感的肿块，如下图所示。
图片来自Visualdx.
肛周脓肿最常见的位置是3点钟和9点钟方向，所谓几点钟方向就是把肛门想象成一个表盘定位就行，上图就是9点方向。
肛周脓肿在儿童中的发病率大约在0.5%-4.3%[1]，男性明显大于女性，目前研究报道中，80-90%以上都是男患儿，一般1岁内的小婴儿容易患肛周脓肿，2岁以上病例少见。
上图也是9点钟的肛周脓肿（PerianalandPerirectalAbscess），图片来自参考文献[2]
20-85%的脓肿会继续发展，形成肛瘘（Fistula-in-Ano）。瘘的意思是两端开口的管道，肛周瘘的开口一端在肛周皮肤，一端在肛管。肛瘘通常是2次以上肛周脓肿后出现，也是多出现在肛门的两侧而不是中线位置，如下图所示。
图片来自VisualDx和参考文献[2]
那是不是只要肛周脓肿破了向外流脓了就是肛瘘了呢？当然不是，有些情况下是破了流液后，这次就恢复正常了，只有形成了联通直肠和臀部皮肤的管道后才是肛瘘。
那怎么知道是形成肛瘘了呢？如果肛周处持续的流出血性、恶臭味道的液体，反复出现，那就要是这个问题了，出疹破溃处和肛门之间区域，能触摸到一条条索[3,4]。
小婴儿的肛周脓肿表现比较轻，多数有些低热，肛门部位疼痛（换尿布时疼痛）等表现，即使形成了肛瘘，多不经过治疗，也能自行恢复。
成人的、严重的肛周脓肿，除了导致肛门处的感染外，还可能向全身蔓延，导致全身感染，这就比较严重了，但这种情况极少。
二肛周脓肿是怎么形成的？大家可以通过这个视频，看肛周脓肿是怎么形成的，这是成人肛周脓肿形成的过程。
视频中，Infectedcrypt意思是肛隐窝腺感染，感染会产生脓液，脓液先在腺体内聚集，之后脓液沿着最容易进入的路径，经过肌肉间隙，穿到肛周皮肤下，形成红色肿块，因为下面是液体，所以有波动感，视频中叫Abscesspocket（脓肿袋）。
皮肤破损后，脓液会引流出。如果形成两端开口的，那就是肛瘘（fistula）了。是不是有些理解，但是还不是很清楚，好吧，看下面的图片，分步骤讲解：
人体肛门齿状线处，有肛隐窝（Analcrypt），里面有肛隐窝腺（Analgland），腺体可以分泌黏液，起到润滑和免疫作用。
这个肛隐窝是朝上开口的窝，所以容易被粪便残渣、黏液残渣侵入，容易将隐窝腺堵住，如果堵住后，细菌（大便、肠道里面都有细菌哦）会滋生导致局部炎症，形成脓肿。
脓肿形成后得向外流啊，既然向上的开口已经堵住了，那脓肿会向下走，当然会沿最容易行走的路线蔓延，先聚集在腺体末端的空间，随着脓液越来越多，会向下向外蔓延，到达皮下。
上图是4种脓肿的位置，最常见的是肛周脓肿（Perianalabscess），图片来自参考文献[5]。
为什么肛周脓肿容易出现在3点和9点方向呢？
有些研究认为是肛门的两侧脂肪较多，如上图所示，有利于感染的传播。还有就是肛门前方（12点方向）的隐窝少，后方（6点方向）的肛管直肠角度较大，隐窝处的粪便不容易积累，感染机会减少[6]。
三婴幼儿的肛周脓肿原因是什么？上面讲的是大孩子和成人肛周脓肿的原因，但婴幼儿肛周脓肿的原因可能和上边讲的不一样，至少大部分不是这样的。目前关于婴幼儿出现肛周脓肿的原因也不清楚，认为：
可能和肛隐窝太深有关。比如研究发现，肛隐窝深度在3-10mm时（正常是1-2mm）[4]，更容易出现肛周脓肿，因为越深，越容易积累碎片，黏液啊。肛隐窝深是先天发育导致的。
婴幼儿大便较稀，稀便对直肠肛门粘膜的浸润、刺激多，容易形成炎症，导致肛隐窝腺堵塞，形成肛周脓肿。
婴幼儿的肛管局部的IgA低，导致局部的免疫力低，容易感染[6]。注意，这个不属于免疫力低下（缺陷），身体有正常的免疫功能，只是在婴幼儿阶段不成熟而已。
以上第1条基本形成共识，后2条是基于理论的推测，没有明确证据。
四为什么基本都是男孩子患病呢？肛周脓肿的患儿中，男宝宝多，好些研究中都基本没有女宝，并且肛周脓肿多在1岁内出现，2-4月龄内出现的更多，这是为什么呢？
研究认为这和男孩雄激素多有关系，雄激素可能会促进肛隐窝腺的过度生长，黏液分泌增多，腺体容易堵塞，导致容易出现肛周脓肿[6]。
另外，有研究发现男性体液免疫和细胞免疫较女性弱。雌激素可增强免疫力，而睾酮则具有相反的作用[7]，所以，男性更容易感染传染病，出现肛周脓肿。
为啥肛周脓肿在2-4月龄内最多见呢？因为孩子出生后的1-3月龄，雄激素达到成人的低限水平，之后下降，6-8月龄时，降到青少年水平。
五怎么和疖子（毛囊炎）区分？毛囊炎是指毛囊发炎，只要有毛囊的地方，就可能出现，所以臀部也有毛囊炎。毛囊炎分浅表和深部的炎症。浅表的一般就叫毛囊炎，深部的或者合并周围感染的，称为疖。如果好几个疖联合在一起叫做痈。
浅表的毛囊炎，表现是皮肤的小脓丘疹，和肛周脓肿好区分，但是疖和痈和肛周脓肿对于家长而言，不太好区分。
图片来源见水印
上图是浅表毛囊炎，比较好识别，红晕上有个小脓点。
图片来源见水印
上图是疖，就是咱们说的疖子，是个红肿的硬结，2-3天后出现破裂出脓。
图片来源见水印
上图是痈，是多个疖组成的，深红色硬结，5-7天破溃后流脓，可有多个脓头，该病疼痛明显，全身症状重，比如发热特别明显。
通过上面的图片，能区分肛周脓肿和疖痈吗？其实，看的多了，就比较容易的区分肛周脓肿和臀部疖痈的区别，对于家长而言，毕竟见的少，怎么能更好区分下呢？
1.看位置，肛周脓肿多在肛门的周围，而疖或者痈多在臀部容易摩擦的地方，因为它们是由外面皮肤毛囊感染引起的，什么部位容易感染呢？越凸起、容易摩擦的地方，越容易感染，一般而言，有骨头硌着的地方容易感染。
2.摸波动感，疖痈主要是摸着硬结感强，肛周脓肿的波动感更明显些，但也要注意，肛周脓肿开始时摸着可能也是硬的。
如果不能区分，去医院找医生帮助诊断。
六肛周脓肿能打疫苗吗？首先说结论啊，如果是2岁以下的孩子，基本能接种任何疫苗，只是脊灰疫苗不要口服活的了（OPV），改用肌肉注射（IPV或者五联等）的就行了。
如果是大约2岁的孩子，或者是反复出现肛周脓肿的，有其他免疫力低下表现的，请医生评估下是否因为免疫缺陷问题引起的，评估后决定接种哪些疫苗。
下面详细说说：
疫苗接种是个常见问题，也是个大问题。好多地方遇到孩子有肛周脓肿就不给注射疫苗，这个大家都理解，因为孩子生病了嘛，等病愈了再接种不迟。
可是在孩子病好了之后，还不给注射疫苗，一拖能拖个半年一年的，说是孩子免疫力低下，这就不对了。
下面讲讲理由：
1.肛周脓肿是不是免疫力低下？根据上面咱们讲的，婴幼儿的肛周脓肿多是解剖结构、雄激素、大便稀问题，少数和感染有关，和免疫低下关系不大。而大孩子，也就是2岁以上的孩子，如果出现肛周脓肿，才会考虑到和炎症性肠病（比如克罗恩病）、免疫功能缺陷等有关，但是也只是考虑，而不是就一定是了。
所以，不要发现肛周脓肿，就是免疫力低下问题。
2.免疫力低下能打疫苗吗？目前认为，严重免疫力低下的，不能接种活疫苗，灭活疫苗是没有问题的。什么是严重免疫力低下呢？包括血液肿瘤或实体瘤，正在接受化疗，先天性免疫缺陷病，长期免疫抑制治疗（激素、化疗等），感染艾滋病毒的患者。
免疫缺陷有什么表现呢？可以看之前的文章??
生病多，免疫力弱？生病少，免疫力强？提升免疫力，看这篇文章就够了！
所以结合上面说的，即使是免疫力低下，也只是不能接种活疫苗，而肛周脓肿绝大多数和免疫力低下没关系。
所以，肛周脓肿的孩子，基本都能接种任何疫苗，即使不幸是免疫力低下导致的，也只是不能接种活疫苗。
3.为什么不建议使用口服的脊灰疫苗？因为目前有一些国内外报道显示[8]，给肛周脓肿的孩子口服活脊灰疫苗后，孩子出现了疫苗相关性麻痹性脊髓灰质炎（VAPP）。
这些孩子没有被证明是免疫力低下，目前也不明确二者只是有相关性还是因果关系，并且患有VAPP的孩子里面，没有肛周脓肿的更多。
但是基于有以上的病例，不建议肛周脓肿的孩子，使用口服的脊灰疫苗（OPV），而是建议使用肌注的脊灰疫苗（IPV）。
那总结一下就是：
在肛周脓肿治疗期间，先别注射疫苗了，毕竟是生病了，等治疗好了，再接种疫苗就行了，这期间保护好孩子，避免接触生病的患者。
对于肛周脓肿的孩子，不管是不是免疫力缺陷，灭活疫苗都可以接种的（大多数疫苗都能接种了）。
对于肛周脓肿的孩子，为了避免风险，接种脊灰疫苗时，不要使用口服的活脊灰疫苗，改成肌肉注射的灭活脊灰疫苗。
对于肛周脓肿的孩子，如果孩子生长发育良好，没有链接文章里面的那些免疫力低下的表现，就不用考虑免疫力低下的问题，可以接种其他的活疫苗。
对于反复的肛周脓肿的孩子，或者孩子肛周脓肿合并其他疾病的，先明确是否有免疫力低下的问题（医院检查），之后再决定是否接种活疫苗。
七怎么治疗肛周脓肿？保守好，还是手术好？目前对于婴幼儿的肛周脓肿和肛瘘的治疗，国内外没有统一的指南。治疗方式包括保守治疗（观察，坐浴，局部使用抗生素等），静脉或口服抗生素，切开引流，瘘切除等等，具体到孩子怎么处理，多依据医生对孩子情况的评估以及自己的治疗偏好。
我们把目前关于该问题治疗的一些指导和证据给大家列一下，尽量给出一个最适合孩子的方案。
总的来说，这个问题得按照孩子年龄，是肛周脓肿还是肛瘘分析。
1.对于2岁以内的孩子，出现了肛周脓肿，或者是肛瘘后，首先推荐是保守治疗（比如仅观察，或者是进行温水坐浴，药物坐浴比如1%依沙吖啶）[2,4,9]，不首选进行引流或者手术治疗，因为这种情况多能自行恢复。
为什么敢这么推荐呢？因为多项临床研究发现，对于2岁以内的孩子，出现肛周脓肿时，使用保守治疗（观察或者坐浴，每日2-3次，每次5分钟左右）和引流相比，其出现肛瘘的比例更低[9,10]。
另外，家长们特别揪心的就是这些宝宝的护理问题，频繁的向外流液，太让人担心了，想着手术后就不这么难受了，那进行切开引流等处理，是否能减少孩子的病程呢？
研究发现保守治疗和引流等方式相比，病程没有明显差别[9]，中位数时间是23天（最短2天，最慢天）比18天（最短3天，最慢天）。其他一些研究发现，出现肛周脓肿或者肛瘘时，其病程时间在1-数月不同。
同时，切开引流或者单纯引流时，也得频繁的清创、换药、更换引流管，护理起来也不轻松。
对于孩子明显不适的，或者孩子出现发热等问题，脓肿波动感明显，但是持续（大于4天）不破溃的，或者保守治疗无效的，这时可以使用切开引流或者单纯引流的方式治疗[9,11]。
多项研究证明，在切开引流或者单纯引流时，使用口服或者静脉抗生素，能减少形成肛瘘的几率[10,]，但不能减少肛周脓肿复发的几率[12]。
另外，在手术治疗中，有研究发现，在脓肿时，就进行寻找瘘管进行切开的，比只使用切开引流的，其复发率会低[13]，副作用不多。成人中不建议这么做，是因为容易导致医源性瘘管，或者导致便失禁率高。
对于明确肛瘘的婴幼儿，可以选择保守治疗，也可以选择手术治疗，目前大多是首推瘘切开术，如下图所示，之后建议孩子每次大便后进行坐浴，至少每日2次。坐浴时，需要将切口边缘分开以促进愈合。
图片来自参考文献[2]
对于肛瘘复发的患儿，可以使用瘘切除术，难治性的使用挂线、栓塞等。
2.对于2岁以上的孩子，如果只是单纯的出现肛周脓肿的问题，可以按照2岁内婴幼儿的方式处理，如果有合并其他疾病，比如克罗恩病等，积极治疗这些问题。
最后，在治疗上，我们要明确，目前没有形成一个怎么治疗是最好的共识，同时治疗时，也要看医生的经验和其对患儿病程的评估，以及外科医生对哪项操作最熟练和把握。
所以，孩子出现了肛周脓肿，选择个自己信任的医生，和医生讨论下治疗方案，让医生根据孩子的情况作出最佳选择，一旦选定，遵循医嘱就行了，不要想孩子是否被过度治疗了，也不要想孩子是否耽误了，不要老改变治疗方案。
简简单单的按照一个治疗方式进行，孩子反而好的快。
最后，各种方式治疗，肛周脓肿都有可能复发，复发了，不一定是上次治疗不彻底的原因，宽下心来，继续治疗就行了。
八怎么预防肛周脓肿？没啥好预防的，摊上不代表家长护理的不好，出现治疗就行了，唯一可行的方式可能就是尽量避免孩子长期腹泻，正确的臀部护理。
-参考文献-Tan?rBasaranogluS.Abscesoperianalenni?os:perspectivadesdeelcampodelainfectologíapediátrica[Perianalabscessinchildren:Apediatricinfectiousdiseaseperspective].AnPediatr(EnglEd).Jun;90(6):-.Spanish.doi:10./j.anpedi..03..EpubJun5.PMID:.
VeronicaF.Sullins.AcquiredAnorectalDisorders.Hol